缺血性脑血管病的治疗策略.ppt

研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大。第30页，共55页，星期日，2025年，2月5日该研究还发现： 发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。第31页，共55页，星期日，2025年，2月5日研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大。第32页，共55页，星期日，2025年，2月5日该研究还提示： 血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。第33页，共55页，星期日，2025年，2月5日脑灌注压升高应适度升压治疗对脑缺血有明显保护作用脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血mSAP升高40mmHg，脑出血危险性显著升高CPP过高加重再灌注损伤加重心肌及其他脏器损害第34页，共55页，星期日，2025年，2月5日出血危险脑保护提高血压在脑保护和脑出血之间：如何权衡??第35页，共55页，星期日，2025年，2月5日我们的做法是：多模式磁共振评价。GRE-T2※WI：排除脑微出血和新鲜的小灶出血MRA：排除脑动脉瘤在确认安全的情况下，尽量保持比较高的血压甚至通过药物干预提高血压，以保证最好的疗效。第36页，共55页，星期日，2025年，2月5日大多数治疗方法都是双刃剑第37页，共55页，星期日，2025年，2月5日急性期为什麽强调慎重降压?脑梗死发生以后，局部供血需要足够压力；侧枝循环建立和开通需要压力；狭窄部位以上的局部压力明显低于近心段压力为避免低灌注和再发缺血，所以要慎重降压第38页，共55页，星期日，2025年，2月5日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第39页，共55页，星期日，2025年，2月5日降低颅内压是维持适当的脑灌注压的另一个基本条件脑灌注压（CPP）=平均动脉压（mSAP）–颅内静脉压（CVP）CVP≈颅内压（ICP）CPP≈mSAP–ICP动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少。颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注第40页，共55页，星期日，2025年，2月5日缺血性脑水肿是颅内高压形成的主要原因。①膜离子泵衰竭（能量缺乏）产生的细胞毒性水肿。②缺血区周围由于血脑屏障破坏，局部灌流压的流体静力学效应产生血管源性水肿。③缺血区血管扩张造成的局部血容量增加。④如果梗塞肿胀扭曲脑室系统，可造成脑积水。脑梗塞病人颅内压增高的成因第41页，共55页，星期日，2025年，2月5日缺血性脑水肿在2～5d达高峰，导致颅内高压第42页，共55页，星期日，2025年，2月5日大面积脑梗塞均伴有不同程度的脑水肿，但仅10～20%的“恶性”（malignant)水肿，才导致需要临床处理的颅内高压。由于多数认为颅内高压是引起病情恶化的最主要原因，因此在临床工作中，我们对大面积脑梗塞患者均常规采用了降颅压治疗，特别是当病情恶化时。第43页，共55页，星期日，2025年，2月5日第1页，共55页，星期日，2025年，2月5日脑血管病中85%为缺血性卒中卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第2页，共55页，星期日，2025年，2月5日1.再灌注3.预测、预防和治疗并发症4.保持生理平衡2.神经血管保护6.康复5.防止再发血管事件第3页，共55页，星期日，2025年，2月5日“脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。”“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。《中国脑血管病防治指南》第4页，共55页，星期日，2025年，2月5日改善脑灌注压的方法1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞第5页，共55页，星期日，2025年，2月5