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儿童暴发性心肌炎诊断研究进展

暴发性心肌炎（fulminantmyocarditis，FM）是一种罕见且独特的心肌炎，病情进展迅速，早期病死率高。儿童FM的发病率明显高于成人，且儿童FM多以消化道、呼吸道等心外症状为首发表现，故早期识别并及时给予治疗至关重要。感染因素及非感染因素均可导致儿童FM。在非特异性的前驱表现出现后，在排除鉴别诊断的基础上，迅速出现的严重血流动力学改变、相关生物标志物（肌钙蛋白、炎症因子等）的显著升高、心电图的异常（恶性心律失常、ST段改变等）、超声心动图的特征（左室射血分数降低、室壁运动减低等）以及心脏MRI的特异性表现，有助于临床诊断FM。另外，心内膜心肌活检仍是诊断FM的“金”标准，可指导进一步的治疗。该文主要对儿童FM诊断的研究进展进行综述，以期为临床工作提供参考。

暴发性心肌炎（fulminantmyocarditis，FM）是一种罕见且特殊的心肌炎，其特点是起病后迅速出现严重的血流动力学障碍和多器官功能衰竭，可有心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常等表现，需要血管活性药物和机械循环支持等来维持基本的生命体征，早期病死率高。FM的发病率因年龄和性别而有所不同，好发于儿童，在住院的儿童急性心肌炎中FM的占比可高达38%，既往认为由于激素的差异，心肌炎在男性中更容易发生，但近几年有研究发现FM中女性占比较高。儿童FM早期常以心外症状起病，不易识别，误诊率高。早期诊断并评估严重程度，有助于指导进一步的治疗及改善预后。目前FM的诊断多是临床诊断，缺乏有效的早期诊断指标，现主要对儿童FM的诊断进展进行综述。

1、诊断

FM急性起病，并迅速恶化，及时诊断可给予有针对性的治疗，降低病死率，改善远期预后。近几年，FM的诊断重点从心内膜心肌活检（endomyocardialbiopsy，EMB）转移至基于临床表现，结合生物标志物、心电图、超声心动图、心脏MRI（cardiacmagneticresonanceimaging，CMRI）等检查结果，并排除其他疾病后，综合评估的临床诊断。目前国内外暂无针对儿童FM的诊断指南，临床工作中多依据成人标准。2024年中华医学会心血管病学分会提出的成人FM的诊断指南再次强调了临床诊断的重要性，同时应尽早明确病理类型，并辅助病因诊断，指导进一步治疗。目前以多个指标组成的预测公式来早期诊断和评估FM成为研究热点。

1.1病原学检查

FM病因多样，包括感染因素和非感染因素，其中病毒感染是最常见的病因。约2/3的FM患儿存在病毒感染史。病毒血清抗体及核酸检测是常用的检测方法。自上世纪八九十年代起普遍认为最常见病原体为肠道病毒（如柯萨奇病毒B组最常见）和腺病毒，之后逐渐转变为细小病毒B19和人疱疹病毒6。另外，EB病毒、巨细胞病毒、甲型流感病毒和新型冠状病毒等均可感染导致FM。除病毒感染外，细菌、支原体、真菌和螺旋体等感染也可引起FM。药物毒性、自身免疫性疾病、过敏等非感染类的致病因素呈上升的趋势，特别是免疫检查点抑制剂导致的FM是近期研究的热点。若能及时明确FM的病因，则可给予针对性的治疗，从而改善预后。

1.2临床表现及体征

FM患儿的前驱症状无特异性，可有发热、咳嗽、腹痛、呕吐、胸痛及乏力等表现。国内外多项研究显示儿童FM与成人相比，更容易出现呕吐、腹痛、咳嗽、头痛等心外表现，故在无循环系统表现的患儿也要及时考虑到FM发生的可能性。另外，我国的一项多中心研究纳入1210例心肌炎患儿进行比较，发现与非暴发性心肌炎（non-fulminantmyocarditis，NFM）患儿相比，FM患儿面色苍白（68.8%）和四肢冰冷（43.1%）的比例明显较高，故当休克症状出现时，应警惕FM的发生。由于患者入院时的体征较易获得，越来越多的研究开始据此来预测FM的发生及结局，如入院时的血压、呼吸及心率等生命体征的改变，但由于纳入标准的差异性，还未有明确的变化趋势可早期识别FM，故仍需要准确的纳入标准以及更大的、长期的多中心研究来验证。

1.3传统的心脏相关生物标志物

B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）/N末端前体脑利钠肽（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）由心室肌细胞产生，浓度与心脏负荷和功能状态相关，可有效评估FM患者的心功能。FM患者BNP/NT-proBNP通常显著升高，可高达1000μg/L甚至更高。

肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）、肌酸激酶及其同工酶均是心肌损伤的特异性标志物，在心肌细胞损伤、坏死时释放入血，在FM中通常显著升高，但cTn的特异性和灵敏度高于肌酸激酶及其同工酶。

BNP/NT-proBNP、cTn在川崎病、急性冠状