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医保局针对康复领域专项检查指南

“康复领域”专项检查主要是针对康复医学领域的专项检查。康复医学是临床医学的重要分支，以研究各年龄组病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善功能、降低障碍，预防和处理并发症、提高生活自理能力、改善生存质量，并促使其重返社会为目的的医学专科。

重点违规问题

通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构康复诊疗存在的欺诈骗保问题主要集中在资质不符、串换收费、重复收费、分解收费、适应症不符、过度诊疗、虚（多）记费用、无医嘱或诊疗记录收费、超标准支付、欺诈骗保等。常见违法违规行为包括以下方面。

（一）资质不符

1.医疗机构不具备资质。《医疗机构管理条例》第二十六条规定：定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。

2.医务人员不具备资质。《中华人民共和国医师法》第十四条规定：西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。《Z省非中医类别医师学习中医培训管理办法》规定，取得《Z省非中医类别医师学习中医培训合格证》的临床执业医师开展与其专业相关的中医诊疗活动。如：某内科医师，经过培训后，未取得《Z省非中医类别医师学习中医培训合格证》，独立开展电针、推拿等医疗操作。康复治疗项目的医嘱由无康复资质的人员开具，康复治疗项目由非康复专业人员实施。

（二）串换收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费，如：健康教育串换收取“引导式教育”；将医保不予报销的项目串换成为医保可报销项目进行医保结算，如：隔物灸法（其他灸）串换收取隔物灸法（隔姜灸）；将低标准收费项目串换高标准收费项目进行医保结算，如：普通针刺（≥20穴位）串换收取电针（≥20穴位）等。

（三）重复收费

对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。如：“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”；同时收取每日不得同时收费的灸法（艾柱灸）、灸法（艾条灸）、灸法（艾箱灸）。

（四）分解收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一项目的费用分解成多个项目进行收费，或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。如：光敏疗法分解收取紫外线和激光治疗费用；普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。

（五）适应症不符

开具病情明显无法承受的治疗项目及数量、频次。如：昏迷的病人开具“轮椅训练”；需要监护的患者每天开多个多次不同的推拿项目。患者病情加重、生命体征不平稳或无功能障碍，治疗项目无更改，仍收取康复治疗相应费用。如：患者出现肢体血管栓塞，仍在进行“气压治疗”等；吞咽言语评估结果正常的病人做“吞咽功能训练”或“言语功能训练”。

（六）过度诊疗

同时开具多个治疗作用类同的治疗项目，或治疗项目数量、频次明显超过了规范要求。同一治疗过程中，同一项目编号下的细分项目同时使用，如“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等，或一天多次普通针刺治疗；住院过程中“埋针（埋线）治疗”每天进行，不间断治疗，而且埋针数量过多；同一个病人每天进行多个推拿项目而且持续比较长的时间甚至发生在整个住院过程。

（七）虚（多）记费用

医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费，或收费数量超过实际开展、使用数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符。如:虚记超声透入治疗次数;多记针刺数量等。在虚构诊疗服务的违规情况下，部分医疗机构存在主动寻找患者，采用免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金的方式招揽病人，最终通过虚（多）记项目服务等将费用转嫁至医保基金支出的行为。

（八）无医嘱或诊疗记录收费

违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行，无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费；监护（监测）收费必须提供监护（监测）记录、监护（监测）结论报告等依据”的规定。康复诊疗过程中，在没有医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录以及存在大量治疗记录缺失、不完整情况下进行医保结算的行为。

（九）超标准收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算的行为。如：物理治疗中以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目，每人次最多按3个计价单位计价。

二、重点检查方法

根据康复医学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据医疗服务项目目录和其他相关政策文件制定审核规则，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为其它检查提供核查方向和数据支撑。

1.疑点数据分析：

（1）对特定项目费用总额或