抗生素的降阶梯治疗策略.ppt

来自共识III医学专家组:

GertH?ffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France;目录;不适当治疗的相关问题;医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率;起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低;ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的

死亡率;治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法;AdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.;起始适当治疗的重要性;适当治疗的定义;延迟治疗也是不适当治疗:

单中心VAP研究结果;适时开始抗生素治疗提高生存率;降阶梯治疗?:

起始适当广谱抗生素治疗，

其后跟随抗生素降级治疗;降阶梯治疗?;经验性广谱抗生素治疗的受益群体;选择起始适当抗生素治疗的原那么;起始适当治疗:

获得呼吸道病原学培养的重要性;获得呼吸道病原学培养的相关问题;呼吸道培养不总是可靠的:

VAP是不均一的疾病过程;近端和远端取样:定量培养不是诊断依据;

VAP的治疗目标;起始适当治疗:选择抗生素治疗方案;适当抗生素治疗的重要问题; ;关于抗生素剂量

临床疗效的PK/PD标记物;这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度

AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数

浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛

疗效持续允许大剂量用药、延长给药间隔，同时保证疗效;这类抗生素的剂量方案目标是优化病原体暴露于抗生素的时间

在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可到达最大杀菌率

高于MIC时间是主要的PK/PD参数

血清药物浓度低于MIC后不久，大局部微生物就会再生长;关于万古霉素:时间依赖,浓度依赖;关于联合治疗的问题;;耐药对降阶梯治疗TM

抗生素选择的影响;抗生素???用与细菌耐药性有关:

一项前瞻性研究;;耐药机制:

假单胞菌和外排泵;抗生素使用原那么;耐药的临床相关考虑;多克隆株流行病学导致耐药;单一菌株流行病学导致耐药;喹喏酮和碳青霉烯的交叉耐药机制;改善抗生素使用，减少耐药;阳性或阴性培养的降阶梯治疗;降阶梯治疗?;降阶梯治疗的总原那么;重症HAP患者的治疗建议;降阶梯治疗的临床应用:

HAP患者的治疗方法;FOB=光导纤维;PSB=保护性标本毛刷;

PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值

BasedontheautopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.;BasedontheautopsystudybyKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.;气管内吸出物阴性培养的用途;72小时前进行的抗生素治疗

不影响支气管镜的准确性;对于重症HAP患者:

2-3天后，基于临床反响和培养结果，可以考虑单药治疗

“如果未别离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，而且患者病情正在改善，那么换用单药治疗是恰当的....〞*;临床肺部感染评分(CPIS);计算CPIS*的参数

;连续CPIS评估确定VAP预后;PaO2/FIO2:单中心、前瞻性VAP研究证实

与预后相关性最正确;来自一家ICU的27例VAP患者的研究结果说明：所有病例的起始经验治疗都是适当治疗(即使肠球菌和铜绿假单胞菌是67%的病例的