健康评估讲解.pptx

健康评估

1健康史采集的重要性2健康史采集的内容3健康史采集的方法与技巧第三章健康史采集

健康史采集的重要性PART01

健康史采集是进行健康评估的第一步，是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程。

健康史采集的内容PART02

一、一般资料

一般资料姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、家庭住址、联系方式、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。

二、主诉病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是病人本次就诊最主要的原因及持续时间。

三、现病史1起病情况与患病时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展和演变5伴随症状6诊断、治疗和护理经过

1、起病情况与患病时间起病情况——包括起病急缓、首发症状及在何种情况下发生患病时间——起病至就诊或入院的时间起病的时间急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月，越精确越好起病的缓急急起：脑溢血、心绞痛、心梗等缓起：肺结核、肿瘤、肾炎等

2、主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。了解这些特点为判断病变所在部位、范围和性质提供重要依据。

3、病因与诱因病因指导直接引起发病的原因，如外伤、中毒等。诱因指诱发疾病发病的因素，如气候变化、环境变化、情绪变化等。

4、病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化（原有症状的加重或性质）及有无新的症状出现。

5、伴随症状指于主要症状的基础上又同时或随后出现的其他症状，常可为确定病因提供重要依据并有助于判断是否有并发症。

6、诊断、治疗与护理经过若病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位的诊治和护理，应询问曾接受过的诊断措施、治疗方法与护理措施，所用药物的名称、剂量、用法、疗程、效果，为本次疾病的诊治和护理提供参考。

四、既往史既往史：过去健康状况及患病情况。特别是与本次发病有关的疾病。一般健康状况预防接种史手术、外伤史过敏史输血史

五、系统回顾通过询问，收集病人以往已经发生的健康问题及与本次健康问题的关系，从而避免遗漏重要信息。生物-心理-社会模式头颅及器官呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统内分泌与代谢系统肌肉骨骼系统神经系统与精神状态心理社会状况功能性健康型态模式健康感知与健康管理形态营养与代谢形态排泄型态活动与运动形态睡眠与休息形态认知与感知形态自我概念形态角色与关系形态性与生殖形态压力与应对形态价值与信念形态

六、日常生活状况饮食：基本膳食和食欲排泄：排泄次数、量及性状日常生活活动能力：日常生活和自理能力睡眠情况：睡眠质量、时间个人嗜好：有无烟、酒嗜好与量及药物滥用史

七、婚姻史婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系。

八、月经史初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量和色、经期症状、有无痛经和白带及末次月经日期。??

九、生育史妊娠与生育次数和年龄。如孕2，产1。

十、家族史了解病人的直系亲属及配偶的健康与患病及死亡情况。特别应注意询问家族中是否患有同样的疾病及遗传有关的疾病。

十一、心理社会状况包括认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应对、职业状况等。