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临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路

后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。

诊断

患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。X片可提供初始的评估。

内侧骨皮质双轮廓征。(b)干骺端骨松质高密度线。(c)较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。(d)关节面双线征。

CT扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路,改变内固定类型。

CT可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch骨折块、下胫腓有无增宽等。

分型

Klammer分型以骨折形态为基础，将后Pilon骨折分为三型。后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和ZhangJianzheng分型。

治疗

后Pilon骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。

保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。

手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。

后Pilon骨折常不需要像Pilon骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。

如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。

入路

后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。

标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。

内固定选择

后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。螺钉又分由后往前、由前往后。钢板起到Buttress作用作用。研究表明钢板固定的生物力学强度最高。考虑到后Pilon骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。

后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM)和后外侧骨折碎片(PL)，2块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。