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严重多发性骨折的救治

惠州市中心人民医院

创伤骨科

邹菁

•近年来由于城市交通运输业、建筑业等的

飞速发展，严重创伤患者呈逐年增加趋势，

如何提高危重患者的救治成功率成为创伤

骨科及相关科室的研究热点之一。自上世

纪90年代损害控制（damagecontrol，DC）

理念的提出以来，已被越来越多的创伤骨

科医师所接受，并逐渐得到应用和推广。

1.正确评估多发伤伤情

•为了正确地评估多发伤伤情，就需要制定

一个评价标准进行量化，为此，学者们在

此领域进行了一系列深入细致的研究。

•1971年由美国医学会(AMA)、机动车医学

促进会(AAAM)和汽车工程师协会(SAE)的

35位学者制定的第一版简明损伤定级标准

（Theabbreviatedscale，AIS）。是以损

伤部位（头颈、面、胸、腹与盆腔、四肢

与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度

分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、

最危重伤），即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、

AIS5、AIS6分。

•1974年Baker对AIS评分方法进行改良，认

为取其中三个不同部位最高AIS值评分的平

方和（即injuryseverityscore,ISS)能更好

的反映伤情，此后该评分方法被广泛应用

于临床，取得了可喜的成果。

•AIS-ISS评分系统先后于76年、80年、85年、

90年,、98年、2005年进行了修订版。我国

1993年多发伤学术会议推荐按AIS-90版标

准来计算ISS值，并将ISS值列为主要的院

内评分方法加以推广。

•严重多发伤（severymultipleinjury）是单

一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损

伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各

部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、

有互相作用的症候群。

•多发伤是与单发伤（isolatedinjury）相对

而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作

为“多发伤”。

•大多数学者认为严重多发伤是指AIS评分大

于或等于16分的。我们基于严重多发伤的

定义，认为既然是两处或两处以上的损伤，

且其中一处是危及生命的伤，故ISS创伤评

分应是42+12大于或等于17分。

2.严重多发伤的分类

•在严重多发伤的救治过程中，有必要对多

发伤进行必要的分类，便于相关专业的创

伤医师及时介入。

⑴颅脑型严重多发伤

•该型损伤本身对全身影响大，其伤情特点

是多变、易变、突变，抢救措施不及时、

不正确，常导致高死亡率。临床检查中要

重视CT动态观察在诊断中的价值，在处理

颅内、外出血时要兼顾二者，不能顾此失

彼。另外，在诊断过程中，避免因病人出

现昏迷，不能配合检查而出现误诊或漏诊。

在救治过程中一旦明确颅内活动性出血手

术应早期介入，快捷、有效的颅内血肿清

除有利于多发伤的整体救治。

⑵胸腹腔脏器型严重多发伤

•该型损伤是导致休克的主要原因，特别是

胸腔出血，挤压肺脏进一步加重呼吸功能

降低，加重组织缺氧。加之部分伤者胸廓

的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压

迫，气体交换减少，加重机体缺氧。腹腔

内肝脏、脾脏等实质性器官破裂后，出血

凶猛，不易自止，此型内脏损伤容易漏诊，

在不明原因的抗休克无效时，要充分考虑

到内脏损伤的可能，及时影像学检查及腹

腔穿刺。

⑶骨关节型严重多发伤

•包括：脊柱骨折并不全瘫/全瘫(脊柱脊髓型)

的严重多发伤，下肢膝关节以上离断（肢

体离断型）的严重多发伤，大血管(股A以

上)损伤与出血≥20%(大血管型)的严重多发

伤，单一骨折与出血≥20%（骨盆型）的严

重多发伤，多发骨折（多发骨折型）的严

重多发伤等。

•这一类型严重多发伤以骨关节损伤为主，

在处理上应遵循生命第一，肢体第二的原

则，避免为了保肢，耗费过长的时间延误

救治生命。

•脊柱脊髓型严重多发伤的发生率高达10

%～25%，最常见的并发伤是四肢创伤。

脊柱脊髓型严重多发伤具有病情严重,并发

伤复杂，并发症多且相互掩盖易延误治疗

时机等特点。

•手术时机取决于脊髓损伤和全身情况的稳

定性，对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而

全身情况较好者，可尽快作脊柱脊髓手术；

对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而全身情

况较差者，迅速调整全身状况，待其改善

后较早手术；对脊髓损伤稳定或好转而全

身情况较差者，可直到伤后21d才行脊柱脊

髓伤的手术。

（4）混合型严重多发伤

•此种类型为上述三种严重多发伤两种或两