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中医门诊病例格式范本
病例格式：
XXX30
姓名：性别：女年龄：岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
30
姓名：张三性别：女年龄：岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。
10
现病史：患者于天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，
X
疼痛难忍。在当地医院进行光检查未见异常，于是到本院进行
进一步诊治。
既往史：无。
个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。
婚育史：已婚，未生育。
家族史：无特殊情况。
体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无
异常。
中医辨证分型：寒湿困络。
中医诊断：手腕关节炎。
中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。
15g12g10g10g
中药处方：当归，川芎，红花，桑枝，秦艽
10g10g10g6g
，干姜，白芍，甘草。水煎服，一次一剂，每日两
次。
针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。
其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。
随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无
明显红肿和压痛。继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避
免劳累。第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本
恢复正常。建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。
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