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附件
河北省水平衡测试报告表
（工业企业）
企业名称：（盖章）
填表日期：
填表人：（手签）
联系电话：
一、基本情况表
企业名称
企业详细地址
行业代码
邮政编码
建立时间
联系电话
传真
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务/职称
用水管理部门
负责人及联系方式
测试单位
（盖章）
测试人员
（手签）
测试时间
年月日至月日
项目概况
主要内容包括：占地面积、主要产品、设计产能、产品产量、职工人数、生产制度、节水管理机构、用水节水相关规章制度建设情况等。
取水情况
主要介绍企业取水水源情况，包括常规水资源和非常规水资源。常规水资源为地表水、地下水和集中供水工程供水以及外购的水或水的产品（如蒸汽、软化水等），非常规水资源为淡化海水、苦咸水、再生水、矿井水、集蓄雨水等。
介绍取水口位置、取用水手续（取水许可证、用水计划、供水协议等）、取水口在线计量安装情况。
用水情况
介绍主要生产工艺、技术及用水设备设施，生活用水（厂办公楼、科研楼、厂内食堂、厂内浴室、保健站、绿化、汽车队等）情况，明确是否有国家明令淘汰的工艺、设备、器具。
1）主要产品及产量：测试期间取水量及主要产品产量。
2）具体用水情况：测试期间主要生产单元和生活的取、用、耗、排水量情况，如有基建、居民生活及外供用水情况单独说明。
3）企业内部用水管理平台建设情况。
排水情况
介绍企业排水情况（包括排水口位置、排水量、水质、排水手续等）。
近3年节水改造情况
介绍近3年采取的节水措施、节水投资及节水效益等。
测试结论及建议
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二、年用水及生产情况
2.1取水水源情况表
序
号
水源
类别
取水量/（m3/d）
水质
主要
用途
计划用水指标
备注
常规水资源取水量
非常规水资源取水量
水温
pH
硬度
浊度
设计
实际
输水管径规格（mm）×数量
设计
实际
输水管径规格（mm）×数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
合计
注1：“水源类别”栏：当企业有多种水源时，应分别按常规水资源和非常规水资源填报，常规水资源取水量包括：地表水、地下水和集中供水工程供水以及外购的水或水的产品（如蒸汽、软化水等）；非常规水资源水量包括：淡化海水、苦咸水、再生水、矿井水、集蓄雨水等。
注2：有多条输水管时，应依次列出其管径。
注3：主要用途包括：主要生产用水、辅助生产用水、附属生产用水等。
注4：水源为公共供水管网的，9-12项可不填。
2.2近三年用水情况表
年份
取水量（万m3）
重复利用水量（万m3）
其他水量
（万m3）
考核指标
直接冷却循环水量
间接冷却循环水量
其他循环水量
蒸汽冷凝水回用量
回用水量
其他串联水量
外排水量
漏损水量
耗水量
单位产品取水量
人均生活用水量
重复利用率
直接冷却水循环率
间接冷却水循环率
蒸汽冷凝水回用率
废水回用率
漏损率
达标排放率
非常规水资源替代率
注1：“取水量”栏：按企业不同水源类别，分别填写在空格中。
注2：当工业用水中有直流冷却水量时，应自行增加直流冷却水用量栏。
注3：取水量包括从厂区外部进入企业的所有水量，企业内部产生的非常规水资源不计入。
注4：各项考核指标需根据用水定额或依行业惯例填写单位。
2.3生产情况统计表
序号
产品名称
测试时段（天）
生产原料
设计年产量
测试期间实际产量
测试期间取水量
单位产品取水量
注：单位产品取水量的单位按用水定额选定或依行业惯例。
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三、供水系统计量管理情况
3.1计量器具配置情况表
计量器具
用水单位
（个）
次级用水单位
（个）
主要用水设备
（个）
应安装数量
已安装数量
正常运行数量
水计量器具
配备率（%）
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3.2水计量器具安装情况一览表
3.2.1用水单位水计量器具配备统计表
水计量器具配备
项目
用水单位(一级)
次级用水单位(二级)
主要用水设备(三级)
合计
应配备数量
已配备数量
配备率（%）
其他计量部具配备
项目
应配备数量
已配备数量
配备率
备性
3.2.2用水单位水计量器具配备表
序号
管理编号
所在位置
水源类型
计量范围
型号规格
准确度等级
出厂编号
安装管路口径
mm
检定周期/校准间隔
状态(正常/停用)
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四、企业水平衡测试汇总
4.1企业水平衡测试统计表
单位：m3/d
用水分类
序号
用水
单元
名称
取水量
重复利用水量
其他水量
常规水资源量
非常规水资源量
直接冷却循环水量
间接冷却循环水量
其他循
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