农村学校生活饮用水基本情况检查表.docVIP

附件六：农村寄宿制学校自建设施供水基本情况检查表

附件六：

学校名称：地址：

法定代表人：性质：公办□民办□

饮用水负责人：联系电话：从业人员数：

水源点位置：校内□校外□日供水量：立方米

饮用水类型：深机井□老土井□田边井□山泉简水□田塘水□水库水□

检查项目

检查内容

检查结果

卫生许可证

是否办理了有效的《生活饮用水卫生许可证》

是□否□

管理制度

是否建立卫生管理组织、卫生制度、卫生档案

是□否□

是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作

是□否□

从业人员是否取得有效健康证明和卫生知识培训合格证明

是□否□

是否建立水质污染事故应急处理预案

是□否□

水源点卫生防护

水源周围30米内，是否有牲畜圈、校园独立式厕所及贮粪池、垃圾存放站（池）及污水排放点等污染源

是□否□

水源井口至少高地面30cm以上，且井口加盖上锁或设井房

是□否□

有无卫生警示标志，四周有排水沟，蓄水池加盖并定期清洗等

是□否□

消毒设施

是否安装饮用水消毒处理装置并正常使用

是□否□

是否定期清洗消毒蓄水设备并有记录

是□否□

涉水产品

涉及饮用水卫生安全产品是否索取卫生许可批件并有验收记录

是□否□

卫生设施

下水道出口防鼠隔栅是否完整

是□否□

泵房、仓库、药物投放间机械通风装置是否运转正常

是□否□

环境卫生

是否有井房，房门是否上锁，井口是否加盖密闭

是□否□

井房、泵房、制备间内外环境是否整洁

是□否□

输、蓄、配水管网

管网是否渗漏

是□否□

是否定期对贮水设备、管网、加热容器（如锅炉）进行放水、清洗、消毒和检修，有文字记录

是□否□

水质检测

是否定期进行水质检测，检测项目是否齐全，检测结果是否合格

是□否□

合计

检查日期：年月日陪同检查人：检查人：