医共体医保预算打包下的DRGDIP支付模式探讨.docx

医共体医保预算打包下的DRGDIP支付模式探讨

随着2025年DRG/DIP医保支付方式全覆盖，2027年医共体全覆盖，三明医改经验5年全覆盖，如何实现“DRG/DIP”支付方式与医共体医保预算打包有效结合，直接影响到医改的效率和效果，影响到医院和医保高质量可持续发展。

随着2025年DRG/DIP医保支付方式全覆盖，2027年医共体全覆盖，三明医改经验5年全覆盖，医共体医保预算如何打包成为关注的焦点，医保部门、卫健部门和医共体成员机构各有各的理由，医保部门强调的是以DRG/DIP为主导的“打包”付费，医共体期望的是人头“打包”，医保预算打包支付不仅影响到强基层推进分级诊疗体系建设，而且还会影响到医改成效，进而影响到医院和医保高质量可持续发展，探讨符合我国国情的医共体预算打包之道。

一、DRG/DIP预算“打包”付费优缺点分析

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。强调，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。

DRG/DIP支付方式改革，基于区域医保总额预算作为基础，按照区域（市级为主、期望统筹省级或更高的层次）建立住院医保基金池，按照DRG/DIP规则利用市场竞争机制，让各家医疗机构充分发挥各自竞争力，在区域医保基金池中“抢饭吃”。DRG/DIP支付方式与按照项目后付费相比最大的好处，是通过病种/组打包预算，较好的控制了次均医疗费用增幅，倒逼医院从粗放式发展模式，加强成本控制，提高医疗服务能力提高竞争力，走内涵式发展之路。通过DRG/DIP区域总额预算管理，通过对病种/病种权重/分值调整以及费率/分值调整，通过引入市场竞争机制，实现了“战略性购买”性价比的最优化，确保医保基金风险可控“不穿底”。DRG/DIP支付方式与按照项目后付费相比主要的缺陷，因各家医院的医疗服务范围和医疗服务能力不同,DRG/DIP付费结果会导致“强者越强、弱者越弱”，虹吸效应更加明显，优秀的医生和患者被虹吸到大医院或牵头医院，竞争优势明显的医院发展越来越好，竞争力缺乏的医院发展越来越弱，造成基层医疗机构就医患者向上流向，导致就医的便捷性越来越差，大医院或牵头医院由于在DRG/DIP中的机构系数优势，获得了更多的医保支付超额收益，结果是医保基金多支付。医保基金一般是市级统筹，城乡居民医保政府补贴部分，按照目前的财政管理体系，由中央、省、县政府财政按照比例承担，居民个人缴纳一部分。DRG/DIP支付下把各区县的住院医保基金统筹市级医保部门需要扣除“外转、直报、风险金”后作为形成“DRG/DIP市级基金池”，县区医保基金预算外转直报比例越高，占用的医保基金就越多，留给当地DRG/DIP基金就会减少，在有限的区域住院医保基金预算内，各县区都担心本县区“医保基金”外流严重，不能发展医疗卫生事业，不能更好的为老百姓健康医疗服务，就会出现“抢分值”现象，结果导致县区内DRG/DIP费率和点值“缩水贬值”速度更快，催生了较高的“住院率”，没有较高的住院患者医院就没有医保收入。

二、DRG/DIP付费与医共体医保预算打包中“各方利益”诉求

DRG/DIP支付方式205年全覆盖，如何与医共体2027年全覆盖实现“协同治理和发展”，才能更好的提高医保基金使用效率，才能更好的支持强基层推进分级诊疗体系建设？

国家十部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号，以下简称《指导意见》）指出，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖，管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，群众获得感进一步增强。明确提出，完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。对于医共体医保预算打包，从医保部门的《通知》强调的是，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。从卫健部门