健康评估NursingHealthAssessment71讲解.pptx

;;;形成性评价

1．优慕课平台测试成绩（占20%）：选择重点知识点组成试题，用优慕课平台测试完成。测试次数不低于10次。

2．平时成绩：作业、提问（占10%）

4．操作考核（占10%）：本学期总共有4次实验课。

实训报告评分。

5．终结性考核即期末考试（占60%）。;;教学目标与要求;;第三章健康史评估;目录;二、问诊的内容;1、一般（个人）资料;病例

姓名：王某性别：男年龄：54岁

民族：汉族婚姻：已婚职业：司机

籍贯：XX省XX市

工作单位：XX市安装公司汽车队

现住所：XX市和平区三好街41号

入院日期：2016年12月3日10时

记录日期：2016年12月3日12时

病史叙述者：本人可靠程度：可靠

过敏史：否认食物及药物过敏史;(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字);

(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;

特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。

患白血病3年，经检验复发10天。

(3)主诉应与第一诊断相符;

(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。;2、主诉

就诊主要原因（主要症状/体征）+时间;2、主诉

就诊主要原因（主要症状/体征）+时间;主诉：;3、现病史

Historyofpresentillness;现病史—内容;现病史—问诊的内容及方法;现病史—问诊的内容及方法;;现病史—问诊的内容及方法;现病史—问诊的内容及方法;现病史—问诊的内容及方法;现病史—问诊的内容及方法;;①起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）

②发病原因和诱因；（因）

③主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症）

④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/

缓解？加重/缓解的原因；（变）

⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）

⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）

⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断

(病历/诊断证明)?（诊）

⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?

治疗的情况及效果如何；（治）;xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于2014年1月26日入院。

主??“反复上腹部疼痛15年，加重2月”

现病史患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3周。两个月前，即2013年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。;xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，于2014年1月26日入院。

主诉“反复上腹部疼痛15年，加重2月”

现病史患者于2001年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3周。两个月前，即2013年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。;二、问诊的内容;2022/3/3;2022/3/3;同学们写的主诉：;咽痛，发热。

咽痛、发热2天。

畏寒、发热、咳嗽3