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临床慢性癌症相关性疼痛诊疗要点

慢性癌症相关性疼痛（CCRP）严重危害患者身心健康，加速疾病进展，恶化生理功能，甚至被迫中断抗肿瘤治疗，导致生存期缩短。相比死亡，癌症患者更恐惧癌痛。

消除癌痛是癌症患者的合理诉求和基本权益，控制和消除癌痛是医护人员的职责。

慢性癌症相关性疼痛概述

CCRP的定义

CCRP是由癌症本身或转移所致的疼痛以及癌症治疗引起的慢性疼痛。

CCRP流行病学

CCRP在癌症的各个阶段均可出现，约25.0%新诊断恶性肿瘤患者，75.0%转移性癌症患者和59.0%目前正在接受抗癌治疗的患者报告疼痛，且1/3的患者即使在完成根治治疗后仍感到疼痛。在患有晚期癌症、濒临死亡的患者中，有66.0%的患者经历过疼痛，55.0%的患者为中至重度疼痛。

分类

根据疼痛的原因，CCRP分为慢性癌性疼痛（CCP）和慢性癌症治疗后疼痛（CPCTP）（图1）。

图1??慢性癌症相关性疼痛的分类

1.CCP

主要包括慢性内脏癌痛（CVCP）、慢性骨性癌痛（CBCP）、慢性神经病理性癌痛（CNCP）等。

(1)CVCP指原发肿瘤和肿瘤转移损伤了头颈部或胸腹盆腔内的内脏器官所引起的慢性疼痛。例如肝转移灶、胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛所致的疼痛，食管或肺肿瘤局部进展所致的胸骨后疼痛。

(2)CBCP指由原发肿瘤和肿瘤转移破坏或损伤骨骼引起的慢性疼痛，是最常见的CCP类型。由于原发性骨肿瘤比较罕见，所以其他部位肿瘤转移到骨骼所致的疼痛是最常见的CBCP类型。

(3)CNCP指由原发肿瘤或肿瘤转移破坏或损伤外周或中枢神经系统引起的慢性疼痛。慢性外周性神经病理性癌性疼痛包括胸部原发或转移性肿瘤破坏臂丛神经，或腹盆腔肿瘤损伤腰骶神经丛等。脊髓压迫（癌症骨转移导致的椎体塌陷）可导致慢性中枢性神经病理性癌性疼痛。

2.CPCTP

主要包括癌症药物治疗后的慢性疼痛（CPCMP）、慢性放射治疗后疼痛（CPRP）、慢性癌症术后疼痛（CPCSP）等。

(1)CPCMP指由任何抗癌药物引起的慢性疼痛，包括全身化疗、激素治疗和生物治疗等使用的药物。慢性痛性化疗后多发神经病变（CIPN）是ICD-11的一个诊断类别。

在接受激素治疗的女性乳腺癌患者中，45%伴有慢性关节痛，表现为对称性的关节疼痛，最常见的部位是手腕、双手和膝盖。慢性痛性化疗后神经病变（CPCIN）是指由于治疗原发肿瘤或肿瘤转移采用了口服或静脉化疗而引起的慢性周围性神经病理性疼痛。

(2)CPRP指对原发肿瘤或转移性肿瘤进行放射治疗时，照射野内神经、骨骼或软组织的延迟性损害所致的慢性疼痛。这类疼痛的发生可始于放疗结束后几个月内或数年后，发生的危险因素包括总治疗剂量过大、每次放疗剂量过大以及联合使用手术或化疗治疗。

(3)CPCSP指癌症手术或有创操作（组织活检或胸引流管插入）引起的疼痛。乳腺癌术后（乳房切除术后疼痛）或肺癌术后（开胸后疼痛）尤为常见。

慢性癌症相关性疼痛的发生机制

CCRP发生机制复杂且独特，涉及肿瘤组织、正常组织、肿瘤微环境、神经系统及免疫系统之间的相互作用。

癌症相关伤害性疼痛机制

癌症发生、发展过程中的肿瘤组织浸润、压迫和转移会产生前列腺素E2、缓激肽、P物质、肿瘤坏死因子等炎症因子，通过直接与受体或离子通道相互作用，支配癌症组织的外周感觉神经引起疼痛。

癌症骨转移相关的疼痛可由溶骨性病变或溶骨性侵袭诱发，骨破坏过程中分泌大量的炎症因子，从而刺激敏感的神经纤维，导致严重疼痛。

癌症相关神经病理性疼痛机制

癌症影响到躯体感觉神经系统改变是主要机制，肿瘤细胞直接侵袭神经周围或通过免疫细胞侵袭，瘤体直接压迫神经，甚至放疗和化疗的影响以及癌症的手术治疗等因素均可引起神经损伤，可能导致轴突运输中断，离子通道和受体活性变化，神经元损伤和炎症，氧化应激和线粒体损伤等改变，进一步导致外周和中枢神经系统敏化，诱发神经病理性疼痛。

其它机制

如癌症相关内脏疼痛，患者心理状态改变，压力增加等也是导致CCRP的重要机制。

慢性癌症相关性疼痛临床特点

持续慢性疼痛，伴随整个病程，夜间痛和静息痛为其特点。

常伴有严重的难以忍受的爆发痛。

常呈现全方位疼痛（totalpain），包括躯体的、心理的、精神的、社会的