健康评估湖南环境生物内科教研室99讲解.ppt

健康史的内容（七）家族史了解病人直系亲属的健康与疾病情况，特别应询问有无与病人相同或相似的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。问诊的方法与技巧环境安静、舒适，保护病人隐私做好解释说明及自我介绍从主诉开始，循序渐进采取适当的提问形式避免使用难懂的医学术语，避免暗示诱导性提问问诊的方法与技巧采取接受和尊重的态度；切入/重回主题运用非语言性沟通技巧及时核实有疑问的情况问诊结束时，应有所提示，表示感谢*健康评估Healthassessment湖南环境生物职业技术学院内科教研室第二章健康评估的方法第一节健康史采集学习内容问诊的概念健康史的内容问诊的方法与技巧学习目标掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧。能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史。具有尊重、爱护病人的意识，具有与病人及家属进行有效沟通的能力。健康资料采集的基本方法包括问诊、身体评估、心理与社会评估、辅助检查等。问诊和身体评估是临床上最常用、最重要的方法。问诊是护士通过对病人或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得病人健康相关资料的交谈过程。问诊所获得的有关病人健康状况的资料属于主观资料，可统称为健康史。问诊的概念健康史的内容健康史的内容，即问诊的内容，是关于被评估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观资料。包括：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、个人史、家族史、心理社会状况（生理-心理-社会模式）健康史的内容（一）一般资料：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、医疗费用支付方式、入院时间、入院诊断、入院方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。（二）主诉病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是病人此次就诊的主要原因。健康史的内容（二）主诉主诉表达的基本要求：1.简明扼要、高度概括，20个字，3个主要症状2.症状或体征应按发生的先后顺序描述3.不用医生的诊断用语，用病人自己的语言最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了。多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月健康史的内容（三）现病史：围绕主诉，详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。（三）现病史1.起病情况与患病时间：起病急缓、何种情况下发生2.病因与诱因3.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度等4.伴随症状：与主要症状同时或随后出现的其他症状5.病情的发展与演变：主要症状的变化或出现新症状6.诊疗和护理经过健康史的内容（四）日常生活状况包括：饮食与营养、二便、休息与睡眠、日常生活活动与自理能力、个人嗜好等。健康史的内容（五）既往史1.既往的健康状况2.曾患疾病的时间、主要表现、诊疗经过等3.有无外伤史、手术史等4.有无对食物、药物或其他接触物的过敏史（六）个人史1．出生及成长情况2．月经史行经期(d)初潮年龄—————末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经周期(d)3．婚育史健康史的内容*