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药物互相作用引起的药物不良反应病例分析

案例1螺内酯联合地高辛致地高辛中毒患者，男，72岁，4年前诊断为“扩张型心肌病、左心室附壁血栓、心律失常”，开始服用地高辛0.125mgbid，未监测血药浓度;同步服用雷米普利1.25mgqd、氯沙坦钾25mgqd、阿司匹林100mgqd、螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd。近1个月，患者出现喘憋伴双下肢水肿、恶心、厌食、饮水呛咳、视物发黄，体重减轻约15kg。偶有发作性黑曚，晕倒，呼之不应，持续3～5s后自行恢复。目前患者地高辛服用剂量为0.125mgqd。入院查地高辛血药浓度﹥4.0ng·mL－1。考虑为地高辛中毒，停用地高辛，予以补液等对症治疗，复查地高辛血药浓度1.2ng·mL－1，患者病情明显好转，无喘憋、恶心、厌食等。。

它们5个在这个老人体内与地高辛发生了什么？

药物互相作用药剂学的互相作用药代动力学的互相作用药效学的互相作用

一、药代动力学的互相作用指某些药物（A）影响另某些药物（B）的吸取、分布、代谢、排泄，引起B在其作用靶部位的浓度变化，从而影响药效。

案例1螺内酯联合地高辛致地高辛中毒原因分析：以地高辛为主角【药代动力学】：要点：一种药物引起另一种药物靶部位浓度变化。地高辛为由毛花洋地黄提纯制得的强心苷，其特点是排泄较快而蓄积性较小，临床使用比洋地黄毒苷安全。吸取：口服重要经小肠上部吸取，吸取不完全，也不规则，口服吸取率约75%。分布：吸取后广泛分布到各组织，总体组织分布以肾、心为高，（但骨骼肌容量大，人体内约50％的地高辛与骨骼肌结合），而老年人肌肉组织较少，使得地高辛与骨骼肌结合减少，轻易导致其血药浓度增高。代谢与排泄：地高辛在体内转化代谢很少，重要以原形由肾排除，尿中排出量为用量的50%～70%。

案例1螺内酯联合地高辛致地高辛中毒【药代动力学】：要点：一种药物引起另一种药物靶部位浓度变化。地高辛阐明书表明：血管紧张素转换酶克制（雷米普利）及其受体拮抗剂可使地高辛血药浓度增高。阿司匹林肠溶片与地高辛合用：会减少肾对地高辛的清除而增长地高辛的血浆浓度文献表明：地高辛与螺内酯联用时，螺内酯可克制肾小管对地高辛的清除，导致地高辛血药浓度增长2~3倍!地高辛与螺内酯联用时，地高辛用量应减半；与呋噻米长期合用，可引起低血钾、低血镁和地髙辛肾排泄减少，使地髙辛的疗效和毒性均增强。。

二、药效学的互相作用药物（A）与药物（B）作用于同一受体或不一样受体（某些药可变化组织或受体对另某些药的敏感性，变化体液、电解质平衡），导致B的药理效应发生了变化，但血药浓度无明显变化。

案例1螺内酯联合地高辛致地高辛中毒【药效学变化】：要点：血药浓度不变，药物效果变化地高辛与呋塞米联用时，由于在低血钾状态下，心肌对地高辛敏感性增强，因此常规剂量的地高辛也易发生中毒，导致患者心律失常等。血钾低至2～3mmol·L-1时，肾小管排出地高辛的功能几乎完全受阻，使得地高辛肾清除率减低，半衰期延长，故利尿剂与地高辛合用时，应注意及时补钾。

总结：地高辛与雷米普利、阿司匹林、螺内酯、呋塞米发生了药代动力学作用；同步与呋塞米也许发生药效学作用。因此在老年人使用地高辛时，尤其是70岁以上老人和联合用药时应尤其注意监测地高辛血药浓度及电解质浓度，注意观测地高辛中毒初期体现。

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联合应用雷米普利、氯沙坦钾与否安全？1、采用雷米普利联合氯沙坦钾对原发性高血压进行治疗可以获得明显疗效,且治疗过程中患者不良反应发生率低,症状较轻,因此具有安全性与可行性。[1]2、雷米普利和氯沙坦钾对心肌缺血-再灌注损伤的心肌均具有保护作用,但联用并无更优作用[2]参照文献：[1]纪丹参.米普利联合氯沙坦钾治疗原发性高血压的临床疗效分析[J].中国医药指南,.12(8):125[2]陈群.雷米普利和氯沙坦钾对小鼠心肌缺血-再灌注损伤的心肌保护作用比较[J].中国现代医生，.

地高辛不良反应（1）常见的反应包括：出现新的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力软弱（电解质失调）。（2）洋地黄中毒体现的观测：促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，另一方面为房室传导阻滞，阵发性或非阵发性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞、心室颤动等；）胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐和中枢神经系统反应：如视力模糊或“黄视”等在维持量相对少见。患者不良反应：出现喘憋伴双下肢水肿、恶心、厌食、饮水呛咳、视物发黄，体重减轻约15KG；偶有发作性黑曚，晕倒，呼之不应，持续