CASEREPORT医疗培训课件.ppt

姓名:李O和性別:男年齡:39教育程度:高中婚姻:已婚PATIENT’SPROFILECASEREPORT021CASEREPORT医疗2/12/2025

SUMMARYOFILLNESSmildlegedemaNephroformedicaltreatmentERRBCtransfusion2unitregularHDonW2,4,6(threetimes)dischargeOPDseveredyspneaandorthopneafor3daysemergentHD(fever)Admission2011/112012/032012/8/168/20and8/219/310/2310/2410/2510/26-11/4032CASEREPORT医疗2/12/2025

DIAGNOSIS(10/26-11/04)

(AdmissionDiagnosis)(1)End-StageRenalDiseasewithfluidoverloadstatusposthemodialysis

(2)Type2diabetesmellitusfor3-4years

(3)Hypertension

(4)Hyperlipidemia

043CASEREPORT医疗2/12/2025

NUTRITIONCARESOAP1(2012/11/02)SOAP2(2012/11/15)SOAP3(2012/11/17)054CASEREPORT医疗2/12/2025

SOAP12012/11/02NUTRITIONCARE065CASEREPORT医疗2/12/2025

S(SOAP1)

1.胃口不好2.住院飲食成人糖尿飲食,低磷(1800Kcal)攝取50%.3.已決定長期血液透析4.想了解出院後洗腎飲食注意事項5.想了解低鉀水果選擇6.想了解低磷飲食內容7.想了解出院後蛋白質的攝取量SUBJECTIVE076CASEREPORT医疗2/12/2025

O(SOAP1)

身高=172.0cm,體重=70.8Kg,BMI=23.9,標準體重=65.1Kg年齡=39歲estimatedenergyrequirement=2100-2450kcal/dayestimatedproteinrequirement=85gm/dayOBJECTIVE087CASEREPORT医疗2/12/2025

10/30BUN79.4CRE10.5Na130K4.1Ca1.84P5.3O(SOAP1)

OBJECTIVELABDATA09AC13611805380553PC16419815441553Sugar(Onetouch)11/0111/028CASEREPORT医疗2/12/2025

作用副作用CalciumAcetate鈣質補充劑、治療高血磷症胃腸刺激，便秘，高鈣血症Glimepiride(Amaryl2mg/tab)增加體內胰島素的分泌，以降低血糖低血糖（冒冷汗、心悸、頭痛、痙攣、昏亂）,皮膚疹,黃疸症狀等FerricHydroxidePolymaltoseComplex缺鐵性貧血可能引起胃痛、便秘、腹瀉、抽筋、噁心、嘔吐、黑便、牙齒暫時被染色、深色尿液、心灼熱感等。O(SOAP1)

OBJECTIVEMEDICATION101tabPOTID0.5tabPOQD2天1tabPOQD9CASEREPORT医疗2/12/2025

A(SOAP1)

營養觀念不清對低鉀食物概念不清對低磷食物概念不清熱量攝取約佔總熱量的50%蛋白質攝取約佔總需要量的50%血糖控制不良好ASSESSMENT1110CASEREPORT医疗2/12/2025

P(SOAP1)

PLANCONTENTEXPROTEIN9CEREAL14VEG3FRUIT2OIL8BLD333454111111233+LPF50g121.鼓勵進食,儘量把住院飲食吃完.2.Mealplan熱量:2100Kcal/day蛋白質:85gm/day3.教導低鉀食物的選擇4.教導低磷食物的選擇5.建議SMBG11CASEREPORT医疗2/12/2025

SOAP22012/11/15電話訪視NUTRITIONCARE1312CASEREPORT医疗2/12/2025

目前體重為65Kg有SMBG的習慣，會定時記錄,ACsugar都維持在110mg/dL左右.醫生認為血糖控制良好，