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2025医疗机构自查报告(15)

一、自查工作概述

(1)2025年医疗机构自查工作在全面贯彻落实国家卫生健康政策的基础上，严格按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构自查管理办法》等相关规定，结合本机构实际情况，全面开展了自查工作。自查工作自2025年1月启动，至2025年3月结束，历时两个月。自查工作期间，机构领导高度重视，成立了自查工作领导小组，明确了自查工作责任人和工作分工，确保自查工作有序进行。

(2)自查工作重点围绕医疗质量管理、医疗安全、医疗服务、医疗设备、医疗废物处理、人员培训、制度建设等方面展开。通过查阅文件资料、现场检查、访谈调查等方式，对医疗机构的各项工作进行了全面自查。自查过程中，严格执行自查标准，确保自查结果的真实性和准确性。同时，对自查过程中发现的问题，及时进行了记录和分类，为后续整改工作提供了依据。

(3)在自查过程中，我们深刻认识到医疗机构在运行管理中存在的问题和不足。针对这些问题，我们及时向相关部门进行了汇报，并制定了切实可行的整改措施。自查工作不仅提高了医疗机构的管理水平，也为提高医疗服务质量，保障患者权益奠定了坚实基础。下一步，我们将继续深入推进自查工作，不断完善医疗机构管理制度，确保医疗安全，提高医疗服务水平。

二、制度建设与执行情况

(1)我机构自成立以来，始终高度重视制度建设，依据国家相关法律法规和行业标准，结合自身实际情况，建立健全了涵盖医疗质量、安全管理、人力资源、财务、设备管理、患者权益保护等方面的规章制度。这些制度涵盖了机构运营的各个方面，旨在规范管理行为，保障医疗安全。

(2)制度建设与执行情况方面，我机构严格执行各项规章制度，确保制度落实到位。通过定期开展制度培训和考核，提高全体员工对制度重要性的认识。同时，设立专门的监督机构，对制度执行情况进行日常监督检查，确保制度执行不走过场，切实发挥制度在提升医疗服务质量、保障患者安全方面的作用。

(3)在制度执行过程中，我机构注重持续改进。针对自查发现的问题，及时修订和完善相关制度，确保制度与时俱进。此外，加强与其他医疗机构的交流合作，借鉴先进经验，不断提升我机构制度建设与执行水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

三、医疗质量安全管理情况

(1)2025年，我机构医疗质量安全管理方面取得了显著成效。全年共完成门诊量150,000人次，住院患者30,000人次。通过严格执行医疗操作规范，全年医疗事故发生率为0.002%，较上年降低50%。其中，手术并发症发生率降至0.005%，同比下降30%。在病历书写方面，病历合格率达到99.8%，较上年提高1.5个百分点。

(2)在医疗质量安全管理方面，我机构实施了全面的质量控制体系。例如，通过引入ISO9001质量管理体系，对医疗流程进行优化，减少流程中的非增值活动。此外，通过实施电子病历系统，提高了病历记录的准确性和及时性。以2025年第一季度为例，电子病历的及时录入率达到95%，较上年同期提高8个百分点。

(3)案例分析：2025年5月，一位患者因急性阑尾炎入院治疗。在手术过程中，麻醉医生严格按照操作规程，对患者实施了有效的麻醉管理。术后，患者恢复良好，无并发症发生。此案例反映出我机构在麻醉管理方面的严谨态度和高质量医疗服务。同时，通过对该案例的持续追踪和评估，我们进一步优化了麻醉流程，提高了手术安全性。

四、医疗服务与患者权益保护情况

(1)2025年，我机构在医疗服务与患者权益保护方面持续提升服务质量，积极构建和谐医患关系。全年接待患者咨询和投诉共计12,000余次，较上年增长20%。通过加强医患沟通，患者满意度达到90%，较上年提高5个百分点。

为保障患者权益，我机构设立了患者服务中心，提供一站式服务，包括预约挂号、咨询解答、投诉建议等。患者服务中心全年服务患者5,000人次，有效提高了服务效率。此外，我机构还推行了患者满意度调查，通过对调查结果的分析，针对性地改进服务质量。

案例：2025年7月，一位患者因突发心脏病入院。在急诊科，医护人员迅速采取救治措施，成功挽救了患者的生命。患者家属对救治过程表示满意，并在出院后主动填写了满意度调查表，对医护人员的专业素养和服务态度给予了高度评价。

(2)我机构高度重视患者隐私保护，严格执行《医疗机构病历管理规范》和《医疗机构患者隐私保护规定》。全年共处理患者隐私泄露事件5起，均未造成严重后果。通过加强信息化建设，我机构实现了患者信息的安全存储和传输，确保患者隐私不受侵犯。

为提高患者知情同意权，我机构对所有手术、检查、治疗等医疗行为均要求患者或家属签署知情同意书。2025年，患者知情同意书签署率达到100%，较上年提高2个百分点。同时，我机构还定期举办患者教育活动，提高患者对自身疾病的了解和预防意识。

案例：2