学校(托幼机构)饮用水监督检查表.docVIP

附件五

附件五：

学校名称

校长姓名

学生人数

寄宿学生数

学校类别

农村□县城□城市□

供水方式

及设施

（多选）

市政供水□自建集中式供水□二次供水□

分散式□【（1）地下水：浅井水（大口井）□泉水□；

（2）地面水：河水□窖水□】提供开水□提供桶装水□

自建集中

式供水

有无集中式供水单位卫生许可证

有

无

是否建立水质污染预案

是

否

是否建立供管水领导小组，设专兼职人员供管水

是

否

供管水人员是否取得健康合格证明

是

否

水源卫生防护

（任一项不合格，视为不合格）

自备井是否设有井房

有

无

井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）

有

无

供水设施防护范围内有无污染源

有

无

是否设有警示标志

有

无

蓄水设施定期进行清洗消毒

是

否

是否定期进行水质监测（指常规指标）

是

否

水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）

是

否

不合格项目

二次供水

蓄水设施定期清洗消毒

是

否

供水设备

卫生防护

（任一项不合格，视为不合格）

蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏为无）

有

无

蓄水池/水箱入孔是否加盖

是

否

蓄水池/水箱入孔盖是否上锁

是

否

蓄水池周围10米

有

无

蓄水池有无警示牌或警示标志

有

无

水箱周围2米

有

无

水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）

是

否

不合格项目

分散式供水

（任一项不合格，视为不合格）

地面水取水点有无防护设施

有

无

自备井是否设有井房

是

否

井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无）

有

无

取水设施防护范围内是否有污染源

有

无

是否设有警示标志

有

无

桶装水

桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）

有

无

同批次水质检验报告（非同批次报告视为无）

有

无

是否定期对饮水机进行消毒（查记录）

是

否

校方陪同检查人员：卫生监督员：年月日