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宠物医疗手术风险告知协议

合同编号：__________

甲方（宠物主人）：

姓名：__________

地址：__________

联系方式：__________

电子邮箱：__________

乙方（医疗机构）：

名称：__________

地址：__________

联系方式：__________

电子邮箱：__________

一、引言

1.协议背景

本《宠物医疗手术风险告知协议》（以下简称“本协议”）旨在明确宠物医疗手术过程中可能存在的风险以及双方的权利和义务。甲方的宠物需要接受乙方提供的医疗手术服务，为了保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“宠物”：指甲方拥有的需要接受医疗手术的动物。

（2）“医疗手术”：指乙方为宠物提供的诊断、治疗和手术操作等医疗行为。

（3）“手术风险”：指在医疗手术过程中可能出现的各种不确定因素，包括但不限于手术并发症、感染、过敏反应等。

2.解释规则

（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释和理解。

（2）本协议中的条款如有歧义，应按照最有利于实现本协议目的的方式进行解释。

三、宠物信息

1.宠物基本信息

（1）宠物名称：__________

（2）宠物种类：__________

（3）宠物年龄：__________

（4）宠物性别：__________

2.宠物健康状况

（1）过往病史：__________

（2）近期健康状况：__________

（3）目前所患疾病及症状：__________

四、医疗手术信息

1.手术名称：__________

2.手术目的：__________

3.手术预计时间：__________

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）在手术过程中，由于宠物的个体差异和病情的复杂性，可能会出现麻醉意外，导致宠物呼吸、心跳骤停等严重后果。

（2）手术可能会引起出血、感染等并发症，需要进行进一步的治疗。

（3）手术后，宠物可能会出现疼痛、不适等症状，需要进行相应的处理。

2.特定手术风险

（1）根据宠物所患疾病和手术的具体情况，可能存在特定的风险。例如，如果是眼部手术，可能会出现视力受损、眼球摘除等风险；如果是心脏手术，可能会出现心律失常、心力衰竭等风险。

（2）乙方将根据宠物的具体情况，向甲方详细说明特定手术风险。甲方应认真听取乙方的解释，并在充分了解风险的基础上，决定是否同意进行手术。

六、术前准备

1.宠物主人的准备工作

（1）甲方应按照乙方的要求，提前为宠物做好禁食、禁水等准备工作。

（2）甲方应保证宠物在手术前身体状况良好，如有异常情况应及时告知乙方。

（3）甲方应在手术前将宠物的相关病历资料提供给乙方，以便乙方更好地了解宠物的病情。

2.医疗机构的准备工作

（1）乙方应安排具有相应资质和经验的医生为宠物进行手术。

（2）乙方应准备好手术所需的器械、设备和药品，保证手术的顺利进行。

（3）乙方应在手术前对宠物进行全面的检查，评估宠物的身体状况和手术风险。

七、术后护理

1.宠物主人的护理责任

（1）甲方应按照乙方的要求，对宠物进行术后护理。包括按时给宠物服药、定期为宠物更换敷料、保持宠物的伤口清洁等。

（2）甲方应密切观察宠物的术后恢复情况，如发觉异常应及时联系乙方。

（3）甲方应按照乙方的建议，为宠物提供适宜的饮食和休息环境，促进宠物的康复。

2.医疗机构的随访建议

（1）乙方应在手术后为甲方提供详细的术后护理指导，包括护理方法、注意事项等。

（2）乙方应根据宠物的病情，安排定期的随访检查，及时了解宠物的术后恢复情况。

（3）在随访过程中，如发觉宠物的恢复情况不理想，乙方应及时调整治疗方案，保证宠物的健康。

八、费用与支付

1.手术费用明细

（1）手术费：__________元

（2）麻醉费：__________元

（3）药品费：__________元

（4）检查费：__________元

（5）其他费用：__________元

总计：__________元

2.支付方式与时间

（1）甲方应在手术前向乙方支付手术费用的__________%作为预付款，计__________元。

（2）剩余费用应在宠物出院前结清。甲方可以选择以下支付方式：

现金支付

银行转账

支付

支付

九、保险与赔偿

1.宠物医疗保险信息（如适用）

（1）甲方是否为宠物购买了医疗保险：__________

（2）如购买了医疗保险，保险单号：__________

（3）保险公司名称：__________

（4）保险理赔范围和额度：__________

2.赔偿责任与范围

（1）如果手术过程中由于乙方的过错导致宠物出现意外或损伤，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括