2025年跌倒坠床PDCA_原创精品文档.pdfVIP

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

跌倒坠床不良事件持续改进分析（）

2025/PDCA

--贾楠

楠中国医院《年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动

2025

报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务

水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件

上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗

塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不

良事件类型，为此，对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析

2014年1-7月份，发生例数如图所示：

2014年1-4月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和

不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，

每上报一例，对相应科室奖励20元，5月份跌倒/坠床事件上报例数明

显增多，为此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理

安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进

行了整修后，6月份跌倒/坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到

97/

了例，月份跌倒坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查

找跌倒/坠床事件的根本原因。

百学须先立志。——朱熹

二、原因分析

1.护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事

件的

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因

2.鱼骨图分析

通过寻找并分析原因，发现/坠床不良事件存在诸多原因，而从

跌倒根本/

上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒坠床事件

发生的源头。

三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒

报例数逐渐增多。/坠床不良事件上

四、设定目标

到11月份跌倒/坠床事件发生例数≤2例。

五、制定计划

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

六、实施阶段

1.2014年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/坠床伤害程度分级、

上报流程重新进行了培训并考试考核。

①

2.2014年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/坠床事件进行详

细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、

处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事