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医共体医联体的成功关键

医共体医联体是一个时期以来医改的热门话题。几个月前，国家卫健委、发改委等六部门还联合发布《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，决定在全国开展紧密型城市医疗集团建设试点。这可以说是我国发展医共体医联体的一个必威体育精装版的进展。总体看下来，医共体医联体有点象当年的合作化运动，说起来是各地自主决策、各主体自愿参与，实际上受政府、政策推动的成分很大。

一、医共体医联体的特征和本质

医共体、医联体的名称五花八门。现在有案可查的在我国最早提出的是上海市2010年《关于本市区域医疗联合体试点工作指导意见》，使用的是“医联体”的提法，受到当时卫生部领导的重视。后来伴随着医联体的实践，其内涵和外延不断丰富，并总结出医联体的四种模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。再后来更有了紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团这样的提法。

笔者认为，城市医疗集团、县域医共体是主要的两种形态，跨区域专科联盟、远程医疗协作网是对前述两种主要形态的补充。至于紧密型、非紧密型的划分，是从医共体、医联体内部一体化程度来定义的，一体化程度高，业务、人、财、物等偏向统一管理的，就是“紧密型”的，否则就是“松散型”的。实践中多数县域医共体是紧密型的，即使前面没有“紧密型”三个字；多数城市医疗集团是松散型的，这次六部委发布的文件特别加上了“紧密型”三个字，其导向意图非常明显。

就医共体医联体的主要形态而言，有四个重要特征：第一，有明确的区域性，强调“网格化”医疗卫生覆盖；第二，以辖区全体居民健康为目标；第三，整合性，在辖区范围围绕全体居民健康的目标，将区域所有的医疗卫生资源最大限度加以整合；第四，层级分工，不同层级、不同类别的医院和卫生机构，分别实现特定的功能，共同为辖区居民提供医疗卫生服务。

本质上，医共体医联体是整合型医疗卫生服务体系（IntegratedDeliverySystem，IDS）在我国的实践形式，是对传统医疗服务体制各医院“单体”呈现、各自为战模式的一次颠覆，其核心目标是推动区域医疗资源的整合，推动优质医疗资源下沉，提升基层卫生服务能力，规范分级诊疗秩序，提供系统性、连续性、全方位的健康服务。

二、医共体医联体是实现医改、健康中国等诸多政策目标的理想平台

从医改角度，终极目标是要解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，实质是如何利用有限的医疗卫生资源，为老百姓提供更多的医疗卫生保障，提高老百姓对国家医疗卫生事业满意度的问题。从这个终极目标出发，提出了分级诊疗、三医联动等解决方案，进而又提出了推动这些解决方案的更基础的一揽子解决办法。多年的实践、摸索表明，医共体医联体是铺展这些医改措施、进而从根本上解决老百姓“看病难、看病贵”老大难问题的理想平台，被方方面面寄予了厚望。

健康中国战略的实施也是如此，健康关口前移需要把着力点放在基层，需要医防结合、医养结合，医共体医联体的“网格化”覆盖、区域资源整合、上下联动、协调各方的特点优势，为健康中国的推进提供了可靠的实现途径。

三、医共体医联体组织的复杂性、脆弱性

医共体医联体参与主体多元，如县域医共体，参与主体至少包括县区级综合医院、各乡镇卫生院及旗下村卫生室，有的还包括专科医院、中医院、妇幼保健院、疾控中心等，其管理关系、尤其是经费来源渠道不同，多重利益关系相互交织，很多都是长期形成的格局，可谓盘根错节、根深蒂固。医共体医联体的建设看起来是在政府的主导下，各参与主体走到一起，成为“一家人”风风光光的过程，实则是许多利益关系深度调整、艰难痛苦的过程，其复杂程度、破局难度可想而知。

医共体医联体的组织脆弱性主要表现在：

——合作稳定性有待提高。医共体医联体的成员单位可能更多强调自身的独立性，尽量避免对组织、对其他成员单位的依赖，或者设法提升自身在资源配置中的优势（如医保资金的占比），或者尽量争取在医共体医联体中的影响力和话语权。如果有这种情况，那么成员单位对医共体医联体的资源依赖路径就难以真正形成，导致多方合作稳定性较差。

——医共体医联体的成效不是立马显现的，且需要多方接力方能达成。比如国家每年投入那么多的经费开展公共卫生服务，期望它给立马给医共体医联体带来多少病源“流量”是不现实的，而如果因为短期难以见到成效就把工作工作敷衍来做，就会失去老百姓的信赖，导致医共体医联体基础的瓦解。这只是其中的一个环节，医共体医联体的初衷是为全体居民提供全方位、连续性的医疗卫生服务，只有把每个环节都做好了，才会有整体呈现的成效。而现实情况时，不是每个环节都具备足够的服务能力的，尤其基层医疗卫生环节，由于人力资源和技术设备缺乏，药品供应难以保证，就医环境不佳，患者对基层卫生机构的医疗服务能力信任度较低。如果这一局面得不到扭转，再好的医共体医联体设计方案，最终也必然以失败而草草收场。

——运维成本