心力衰竭合理用药指南.ppt

药物治疗——β受体阻滞剂不良反应及处理*乏力：应用β受体阻滞剂可伴乏力，多数可于数周内自动缓解，某些患者症状较严重需减量。如乏力伴外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或改用其他β受体阻滞剂。但心力衰竭患者出现乏力是多因素造成的，应注意考虑其他原因导致的疲劳，包括睡眠呼吸暂停、利尿过度、抑郁等。其他：β受体阻滞剂还可引起外周血管痉挛，导致外周肢体发冷，掩盖低血糖反应。药物治疗*利尿剂01ACEI02β受体阻滞剂03醛固酮受体拮抗剂04洋地黄类药物05伊伐布雷定06其他药物07药物治疗——醛固酮受体拮抗剂*醛固酮对心肌重构，特别是促进心肌细胞外基质纤维增生的影响是独立和叠加于AngⅡ的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加与心力衰竭严重程度成正比。使用ACEI可以降低循环中醛固酮的水平，然而长期应用ACEI后（3个月以上），醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥降低慢性心力衰竭患者病死率的心血管保护作用。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭患者有益。药物治疗——醛固酮受体拮抗剂*目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种，而依普利酮目前在国内暂缺。螺内酯化学结构与醛固酮类似，在远曲小管和集合管皮质部发挥竞争作用，干扰Na+重吸收，促进Na+或Cl-排出而产生利尿作用，同时使K+排出减少，故作为保钾利尿剂用于临床。药物治疗——醛固酮受体拮抗剂*药物治疗——醛固酮受体拮抗剂*RALES研究证实NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF＜35%的慢性心力衰竭患者，在标准心力衰竭治疗基础上加用螺内酯可使死亡风险降低30%，心力衰竭住院（2年）风险降低35%。EPHESUS研究证实：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarc-tion，AMI）3～14天以内、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、LVEF＜40%的患者，依普利酮使全因死亡率相对危险度降低15%，心源性猝死降低21%，心血管死亡率和因心力衰竭再住院率降低13%。亚组分析结果提示在AMI后3～7天内早期应用依普利酮的临床获益更大。EMPHASIS-HF研究纳入年龄≥55岁NYHA心功能分级Ⅱ级的慢性收缩性心力衰竭患者，LVEF＜30%（或LVEF≤35%且QRS时限＞130ms）。研究结果提示：依普利酮显著降低心血管死亡或因心力衰竭住院率（27%）、全因死亡率（24%）及再住院率（23%）。药物治疗——醛固酮受体拮抗剂*适应证①LVEF＜35%、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；②AMI后、LVEF≤40%、有心力衰竭症状或既往有糖尿病史者。禁忌证①严重肾功能不全[血肌酐＞221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]；②血钾＞5.0mmol/L；③孕妇。药物治疗——醛固酮受体拮抗剂不良反应及处理*由小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐使用大剂量。药物治疗——醛固酮受体拮抗剂不良反应及处理*主要不良反应为肾功能恶化和高血钾。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月监测1次。如血钾＞5.5mmol/L，即应停用或减量。ACEI/ARB加量后，也应监测血钾和肾功能。应注意开始醛固酮受体拮抗剂治疗后一般停止补钾，并嘱患者避免食用高钾食物，除非有明确的低钾血症。通常醛固酮受体拮抗剂同时与袢利尿剂联用。当发生腹泻或其他可能引起脱水的情况时，应同时停用袢利尿剂和螺内酯。螺内酯可出现男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性，停药后消失。药物治疗*1利尿剂2ACEI3β受体阻滞剂5ARB6洋地黄类药物8其他药物7伊伐布雷定4醛固酮受体拮抗剂药物治疗——ARB可阻断AngⅡ与血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体（AT1）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等。ARB还可能通过加强AngⅡ与血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体（AT2）结合而发挥有益效应。目前认为慢性HF-REF患者治疗首选ACEI，当患者不能耐受ACEI时可用ARB替代。*药物治疗—