临床糖尿病患者围手术期血糖变化、注意事项、降血糖药物选择、血糖控制目标、术后控制及出院前确定降血糖方案.doc

临床糖尿病患者围手术期血糖变化、注意事项、降血糖药物选择、血糖控制目标、术后控制及出院前确定降血糖方案

糖尿病患者围手术期血糖变化

围手术期（Perioperativeperiod）即围绕手术的时期，包括术前、术中和术后三阶段。随着糖尿病患病率升高，外科手术患者中糖尿病患者比例逐渐升高，占10%~20%。

围手术期高血糖导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，诱发多种并发症，增加术后感染甚至死亡风险，因此，围手术期血糖管理至关重要。糖尿病患者围手术期血糖会出现哪些变化呢？

（1）糖尿病患者围手术期应激因素，加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使患者血糖在原有基础上进一步升高。

（2）术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及疼痛等应激可诱发机体分泌皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，促使血糖增高。

（3）围手术期患者根据病情需要使用激素、肠内外营养等，进一步增加高血糖的风险。

（4）长时间禁食可引起患者低血糖和血糖剧烈波动。

糖尿病患者围手术期注意事项

糖尿病患者如果患一些疾病需要手术，要控制好血糖等指标，做好病情检测，为手术创造条件。

（1）健康教育

在术前与术后对患者及家属进行糖尿病健康教育。掌握糖尿病饮食及运动相关知识，了解使用降血糖药物的注意事项。

（2）围手术期病情的检测

检测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等指标，完善相关并发症的检测。根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，血糖监测4~7次/d。

（3）根据病情及血糖情况，选择合适的降糖方案

使血糖控制达标，这一点很重要，良好的血糖控制，有利于伤口的愈合。

糖尿病患者围手术期选择降血糖药物

糖尿病患者围手术期选择降血糖药物，应该根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型，决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。

（1）关于口服降血糖药物

无需禁食禁水的短小局麻手术可保留口服降糖药，也无需停用二甲双胍，肾功能不全者术前停用二甲双胍24~48小时；

磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少24小时；

新型药物钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）术前48小时停用；

其他几乎所有口服降糖药及非胰岛素注射剂，手术当日停用。

（2）关于胰岛素使用

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，由医生选择胰岛素的剂量及种类，糖尿病患者一定要遵从医嘱，合理使用胰岛素，却不可盲目拒绝使用。

围手术期血糖控制目标

应根据患者的个体化情况、手术类型来制定血糖控制目标。

（1）一般手术

空腹血糖6.1~7.8mmol/L，餐后2小时7.8~10.0mmol/L。

（2）精细手术

建议更为严格的血糖控制目标，空腹血糖4.4~6.1mmol/L，餐后2小时6.1~7.8mmol/L。

（3）急诊手术

空腹血糖7.8~10.0mmol/L,餐后2小时或者随机血糖?7.8~13.9mmol/L。

糖尿病患者术后控制血糖

（1）根据饮食状况

禁止饮食阶段：予胰岛素静脉输注，同时补充葡萄糖等营养物质。

进食流质饮食阶段：餐前短效胰岛素或者予基础胰岛素皮下注射。

恢复正常饮食阶段：基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动。

（2）根据手术类型

胰腺手术与胃肠手术：恢复正常饮食阶段推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可以根据病情使用基础胰岛素方案。

出院前确定降血糖方案

为糖尿病患者提供个体化的出院降糖治疗计划可以减少住院时间和再住院率，并提高患者满意度。

（1）血糖控制良好且行小型手术患者：术后正常饮食后恢复原有治疗方案；

（2）行大中型手术患者：待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案，建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访。

总结

糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需要特别重视，因为糖尿病患者常合并大血管和微血管并发症，这将增加手术风险。手术应激还可使血糖急剧升高，增加术后管理的难度，亦是术后病死率增加的原因之一。

此外，高血糖可造成感染发生率增加，伤口愈合延迟，住院时间延长，影响患者的远期预后，过于严格的血糖控制亦可造成低血糖发生率增加，导致心、脑血管事件的发生。

对围手术期血糖进行规范管理可提高糖尿病患者术后临床获益。围手术期血糖的正确处理需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之间良好的沟通与协作。需要患者与医务人员提高对围手术期血糖管理认识。