抗生素治疗的策略及其在肺部感染1-复制.pptVIP

抗生素治疗的策略及其在肺部感染中的应用;合理把握细菌、抗生素、有机体的关系;;滥用抗生素的方式;MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRSA

PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌

VRE耐万古霉素的肠球菌

ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco

AmpC持续高产AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗

劳地枸橼酸杆菌等

Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌;G+球菌

MRSA〔耐甲氧西林的金黄葡萄球菌〕

MRSE〔耐甲氧西林的表皮葡萄球菌〕

VRE〔耐万古霉素的肠球菌〕

G-杆菌

非发酵菌〔铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、其他假单胞菌属等〕

ESBL〔大肠艾希菌、肺炎克雷伯杆菌〕

AmpC〔阴沟肠杆菌〕;小结;持续高产AmpC酶的对策;铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药;抗生素治疗的策略;1.遵循药代学药效学的根本原理:;抗菌素的时间依赖和剂量依赖;Drusano.ClinInfectDis2003;36(Suppl.1):S42–S50;;药物代谢动力学(简称药动学或PK)和药效学(PD)是临

床药理学研究的两个主要方面。PD主要研究机体对药物的

药理和毒理反响,PK主要研究机体处置药物的过程,主要涉

及药物的吸收、分布、代谢或生物转化和排泄四个环节。

既往在抗生素的应用方面主要以最低抑菌浓度(MIC)或

最低杀菌浓度(MBC)作为选药的标准,但这些参数只能说明

药物体外抗菌活性的上下,而事实上抗生素在呼吸道感染中

的临床疗效还受到血药浓度、感染局部组织药物浓度等因素

的影响。PK提供了抗生素及其代谢物在体内的量或浓度

(血清、体液、组织浓度等)随时间变化的规律和药代动力学

参数,较单纯的体外抗菌活性更加准确和完善,并据此指导

抗生素在肺部感染中有效而合理的给药,协助制定抗生素的

给药种类、给药途径、给药间隔等以最好的发挥其抗感染疗

效。;在肺部感染中抗生素只有在到达感染部位后才能有效

地杀灭细菌,而机体存在血-支气管肺泡屏障,许多药物方

面的因素(如抗生素的脂溶性、PK常数、分子量、蛋白结合率

等)和机体方面的因素[如呼吸道分泌物的多少和成分,对抗

生素的结合和(或)灭活能力等]都影响着抗生素在支气管分

泌物中的浓度,后者常用以代表局部支气管肺组织中的???生

素浓度。例如青霉素类抗生素在支气管分泌物中的浓度仅

为血清浓度的2%~5%,头孢菌素类为9%~25%,较青霉

素类透过血-支气管肺泡屏障的能力稍好,故青霉素类抗生

素主要因其对常见的肺部感染细菌敏感而选用,而头孢菌素

除其抗菌活性高外,在呼吸道的局部浓度亦足以治疗大多数

细菌所致的肺部感染。大多数氨基糖苷类在支气管分泌物

中的浓度可达血清浓度的30%左右,但此种局部浓度对多

数肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌来说仍低于MIC,故临床上

较少单独应用。氟喹诺酮类抗生素大多数穿透力很好,在肺

组织中可到达有效的血药浓度。;;;合理应用抗生素

根据药代动力学和感染局部选药;;抗生素治疗的策略;经验治疗标准化;经验治疗标准化;传统的治疗方案〔升阶梯治疗策略〕;;升阶梯,不恰当的起始经验治疗对临床的影响;新的治疗方案〔降阶梯治疗策略〕;2降阶梯治疗;是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：

开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌〔重拳猛击〕

随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性〔精确打击〕;

经验性

治疗

重拳猛击;

经验性

治疗

重拳猛击;医院获得性肺炎病原菌;在严重肺部感染降阶梯治疗的第一阶段还应强调在治

疗前留取病原学标本,积极地获取病原学诊断及其药物敏感

性结果(一般在24~72h左右),然后在降阶梯治疗的第二阶

段(后续治疗)中可以有针对性地对治疗方案进行调整,从广

谱抗生素〞降级〞换为相对窄谱的抗生素,从联合治疗过渡到

单药治疗,以防止过重的经济负担并减少耐药性的发生,优

化本钱效益比。在第二阶段治疗中除需根据实验室结果及

药物敏感试验外,也应根据初始治疗使患者病情改善的情

况、患者自身的因素等确定所选用的抗生素及其治疗疗程,

实施治疗时间个体化。热血片;抗生素治疗的策略;3序贯治疗

;3序贯治疗

;;;抗生素治疗的策略;4抗生素限制应用或轮换应用;;;短程治疗：成功实例：

;联合治疗？

单药治疗？

;联合用药的理由;联合治疗的价值有限;联合治疗OR单药治疗;恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反响〔I〕;7天短程治疗的关键

初始抗菌治疗必须

恰当〔approp