医学资料 外科医生同样应该写好病历_2 学习课件.pptVIP

?2、处理三个关系（GG、MM、QQ）GG：GeneralandGroup将军和团体MM:MajorandMinor大手术和小手术QQ:QuantityandQuality数量和质量?外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学，多年磨一剑，剑气自然生.?GG：GeneralandGroup将军和团体手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员机敏果断。迟缓，优柔寡断不是外科医生的品格。因此外科医生多少有些主观武断。但是外科医生应该尊重他们的助手，发挥他们的积极性。默契的合作是必要的，助手的意见和提醒，有些时候可以避免大错。外科医生同样应该写好病历兴化市中医院徐勇?外科是病种最多，病情较复杂、以急、危、重症著称的科室?一个好的外科医生应该是一个好的内科医生加“一把刀”?学会书写完整、准确的病历是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路病历的临床价值及意义?随着时代的进步，信息传递速度的加快，人民群众对健康的追求日益提高，对医疗品质也提出了更高的要求，特别是在普法教育和媒体的间接教育下，人们的法制意识、维权意识较以前大大提高，今天不少的医生在行医过程中已经有如临深渊、如履薄冰的感觉。?目前，医疗纠纷已经成为一个全球化问题，对于医疗卫生从业人员来说已经成为一个不可回避的问题。医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。?一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。如果由于病历书写的缺陷，我们不仅不能证明医疗工作中没有过错，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问题，那么就会令自己处于尴尬境地。法庭也因此可能做出不公平且不利于医方的判决。?对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料。?对病人来说，病历是病人的健康档案?对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。病历书写的基本要求㈠、病历书写必须具备三性1.真实性：病历的内容是医务人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征。病历的客观真实是医学科学研究的需要，也是法律的要求。在处理医疗事件的过程中，病历的真实性往往成为患方质疑的重点，也往往成为医疗官司失败的重要原因。病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值2.系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征3.病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面最容易发生的问题①病历书写缺乏真实性和准确性：病历书写过程中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历?②在系统性方面，常常因为不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；?③在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性。当初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。㈡、必须按时按质完成病历的书写病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。我们要求首次病程记录在入院8小时内完成；病历在入院后24小时内完成；手术记录在手术完成后及时完成。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以