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病史问诊要点资料

一般资料

(1)病人姓名：张三，男，32岁，汉族，已婚，住址：XX市XX区XX街道。职业：IT工程师。病人于今日就诊，主诉：发热、咳嗽3天。现病史：病人于3天前开始出现发热，最高体温达到38.5℃，伴有咳嗽，无咳痰，偶有咽痛。病人自述无明显乏力，食欲减退，睡眠尚可。病人在家中休息，未服用任何药物。

(2)个人史：病人出生在XX市，出生时体重正常，生长发育良好。曾接种过所有国家规定的疫苗。病人有吸烟史，平均每日吸烟量约20支，已持续15年。病人不饮酒，无药物过敏史。

(3)家族史：父母健康，无遗传性疾病史。兄弟姐妹均健康，无家族性疾病史。病人配偶身体健康，无遗传性疾病史。病人配偶父母均健在，无家族性疾病史。病人本人有1个女儿，女儿身体健康，无遗传性疾病史。

二、主诉及现病史

(1)病人李四，男，45岁，主诉为“间断性胸痛3个月”。现病史：病人自述3个月前开始出现胸部疼痛，疼痛性质为刺痛，位于胸骨后，每次发作约持续1-3分钟。疼痛与活动无关，休息后可缓解。病人曾于家中休息时出现剧烈胸痛，伴大汗淋漓，持续约10分钟，后自行缓解。病人无心脏病史，无高血压、糖尿病等慢性病史。近期体重无明显变化，饮食、睡眠可。

(2)患者王五，女，60岁，主诉为“右侧肢体无力伴言语不清1小时”。现病史：患者于1小时前在家中突然出现右侧肢体无力，无法抬起，言语不清，伴有头痛，恶心，无呕吐。患者既往有高血压病史，最高血压180/110mmHg，曾服用降压药物。患者无糖尿病、心脏病等病史。患者家中有突发脑血管病家族史。患者发病后，家人立即拨打急救电话，患者被送往医院急诊。

(3)患者赵六，男，28岁，主诉为“反复发作性呼吸困难1年，加重3天”。现病史：患者于1年前开始出现呼吸困难，表现为活动后气促，休息后缓解。近3天来，呼吸困难症状加重，夜间不能平卧，伴有咳嗽，少量白色泡沫痰。患者既往有慢性支气管炎病史，长期吸烟，每日吸烟量约20支。患者无过敏史，无药物过敏史。患者家中有哮喘家族史。

三、既往史

(1)病人孙七，男，48岁，既往史如下：患者自20岁起患有慢性胃炎，每年定期进行胃镜检查，发现胃黏膜有轻度炎症，但无萎缩性胃炎或溃疡。患者曾因胃炎症状加重，使用过抗酸药和胃黏膜保护剂，症状得到缓解。此外，患者自30岁起患有高血压，最高血压值为160/100mmHg，长期服用降压药物，血压控制稳定。患者无糖尿病、心脏病、肺病等病史。患者家族中有多位亲属患有高血压，其中一位亲属因高血压并发症去世。

(2)病人周八，女，62岁，既往史包括：患者自50岁起患有糖尿病，血糖控制不佳，空腹血糖最高值达10.5mmol/L，餐后血糖最高值达15.8mmol/L。患者曾因糖尿病并发症，如视网膜病变和神经病变，接受过相关治疗。患者还患有高脂血症，血脂检查结果显示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，三酰甘油3.6mmol/L。患者长期服用降糖药和调脂药。患者母亲患有糖尿病，其他亲属中无类似病史。

(3)病人吴九，男，35岁，既往史如下：患者自15岁起患有哮喘，主要表现为发作性咳嗽、喘息，尤其在春季和秋季更为明显。患者曾因哮喘发作，在急诊室接受治疗，使用支气管扩张剂和皮质类固醇吸入剂。患者自25岁起开始戒烟，但哮喘症状并未明显改善。患者无其他慢性病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。患者家族中有多位亲属患有哮喘，其中一位亲属因哮喘急性发作去世。