给药错误及防范.ppt

给药错误及防范措施123471

思考在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何防止发生这样的错误？？2

内容给药错误及影响3给药错误案例分析

给药错误的防范3小结3

触目惊心、惨痛案例未严格执行查对制度！！4

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调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士日本医疗几近错失〔nearmisses)统计6

对给药错误的认识药物治疗错误〔Medicationerrors〕发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至导致死亡ME影响患者对医疗机构的信任，医疗纠纷ME与护士的关系较大护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者〔59％的医院用药错误与护士有关〕大多ME可以防止，有效应对，可以减轻ME对患者的伤害7

给药错误的定义药物治疗错误〔Medicationerrors〕是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等。给药错误〔MedicationAdministeringErrors，MAE〕是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％8

对给药错误的定义

给药时发生以下情况，就被认为是给药错误：错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差〔邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度〕9

案例分析10

错误的病人案例1：护士发口服药给9床，因患者外出检查，就将药物留在床头柜上，此时误将10床的药物也留在9床处，患者回来后服用了全部药物。案例2：26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。当天26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者的口服药给该患者鼻饲。11

错误的病人案例3：实习同学甲更接液体时未询问患者姓名及查看手腕带，错误地将37床患者的奥硝唑注射液接至36床。输液过程中，家属发现名字不符，护士立即更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用12

防止将药物给予错误的病人有效核对。使用EDA扫描腕带及药物标签条码来标准执行。当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，责任到人。13

错误的药物14

防止将错误的药物给患者使用注意查对，有疑问及时询问慎独精神药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，作醒目的标识15

错误的给药途径16

防止给药途径错误用药时务必仔细查对用药途径雾化与输液治疗尽量分时段进行经其他途径〔胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等〕滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧mIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘘管注入……17

药物漏执行案例10：患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。案例11：20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。18

防止药物漏执行对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问加强平安意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行澄清两种情况：1、电脑上医嘱已执行，药物仍在2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱与否药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示19

错误的剂量20

错误的剂量21

防止药物剂量错误注意查对用药剂量熟悉药物剂量加强特殊用药如镇静药、强心药等平安意识，确保患者服药到口药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无发错22

错误的时间案例16：1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。防范措施：刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看23

未做皮试用药案例17：医嘱予哌拉西林Q8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关注，输液时未询问