危重患者微循环的床旁评估.pptx

危重患者微循环的床旁评估

一、概念二、微循环监测技术三、微循环监测的应用四、小结

01概念

概念Part01微循环是动脉系统的末稍和静脉系统的起始端两者所构成的毛细血管网，是直接进行物质交换和细胞代谢的场所。微循环具有四大特点：①细：微动脉及微静脉管径很细，只有头发丝的1/20，仅允许1～2个红细胞通过；②长：拉直其总长度有10万～13万公里，可绕地球2圈；③慢：微动脉及微静脉中的血流速度很慢，流速1mm/s。当血液黏稠度增高时，血流速度更慢。血液内容物易沉积于血管壁，形成栓塞，阻塞血管；④薄：微动脉及微静脉管壁很薄，只有一张纸的百分之一。一、微循环的定义

概念Part01各种疾病都会引起微循环改变，而微循环的改变可以反映人体的健康状况。理论上，临床上一切异常的表现都与微循环功能障碍相关，临床常见的皮肤湿冷、意识淡漠、烦躁不安、花斑、少尿、毛细血管充盈时间延长等都是微循环障碍的表现。但这些肉眼可以观察到的表现缺乏特异性和敏感性，难以进行定量指导和反馈治疗。一、微循环的定义

概念Part01鉴于微循环自身的结构特点，其有以下作用：①运送养料，包括营养物质和氧；②排出废物，如代谢产物和二氧化碳；③对血压、血量、血流等进行调节作用。因此，微循环也被认为是人体的“第二心脏”，是生命的源泉。临床中在监测大循环的同时，也不应忽视对微循环的监测。二、微循环的作用

概念Part01循环衰竭学说的机制是组织灌注不足导致氧代谢障碍。因此主张在治疗循环障碍时，应提高器官灌注，改善氧代谢，包括使用血管活性药物、扩容、纠正酸碱失衡等。最终目的是达到血流动力学和组织氧代谢指标，例如血压、尿量、中心静脉压、血乳酸、混合血氧饱和度等。越来越多的临床证据表明在广泛的临床场景中微循环障碍与患者发病率和死亡率均存在相关性。休克患者存在微循环障碍，使用血管活性药物调节血管张力，对微循环的影响如何，以及如何评价复苏目标与效果，这些都需要我们在临床中加以关注。三、休克的循环衰竭学说

概念Part01另外，即使介入治疗有效地调整了体循环血流动力学，如心脏前负荷、心输出量、血压、中心或混合静脉氧饱合度，死亡率依然很高。这也说明，改善体循环的血流动力学，并不能保证微循环得到改善。2015年发表的《重症血流动力学治疗—北京共识》指出，在重症患者的治疗过程中，从器官功能到细胞代谢的每一个环节，从最初的抢救复苏→疾病的僵持调整→恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整，因此血流动力学治疗自始至终均在重症治疗中发挥着关键作用。目前的血流动力学包括了宏观的大循环监测及微观的微循环甚至线粒体功能的评估。三、休克的循环衰竭学说

02微循环监测技术

微循环监测技术Part02传统微循环监测指标主要包括：体温评估、毛细血管充盈时间（CRT）、花斑评分、外周灌注指数（PI）、组织血氧饱和度、皮肤氧分压、皮肤二氧化碳分压。细胞代谢指标在反映组织细胞氧代谢的同时，也间接地反映了微循环的功能，如动脉乳酸水平，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、经皮氧分压/二氧化碳分压、胃黏膜内pH（pHi）等。随着正交偏振光谱成像（OPS）技术和旁流暗场成像（SDF）技术的出现，使微循环的监测真正从实验室走到了临床，也使临床医师可以在床旁直接观察患者的舌下黏膜微循环情况以及对治疗的反应。

微循环监测技术Part02通过体温的主观评估、外周体温与环境温度之间的差值2度、核心体温与足趾体温之间的差值7度、前臂体与指尖体温之间的差值4度作为微循环评估的指标。一、体温评估

微循环监测技术Part02CRT指的是用手指压迫表浅部位局部皮下组织5～10秒，去除压力后观察局部颜色恢复所需时间。按压部位：指(趾）甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面。CRT正常值≤2秒，＞4～5秒为异常。CRT多用于评估儿童患者的外周循环灌注以及容量负荷状态。有学者在儿童感染性休克患者中发现CRT和每搏量指数呈负相关，而与乳酸呈正相关。CRT延长能够预测儿童患者是否合并重症感染，多提示出现了重症感染以及感染性休克。有学者在48例成人重症患者中发现，当该指标大于5秒时，CRT评估可重复性比较强，异质性也比较好。在成人重症患者中，临床发现经早期的复苏大循环稳定后，如果该指标大于5秒，提示出现了器官功能衰竭的可能性大大增加。二、毛细血管充盈时间（CRT）

微循环监测技术Part02花斑多见于肘关节、膝关节，是小血管异常剧烈收缩所致，反映了局部皮肤异常的灌注情况。近年来，有学者提出以花斑面积大小为参考的临床评分系统。研究纳入了60例感染性休克患者，发现复苏后6小时花斑评分越高，死亡风险也就越高。认真评估患者花斑情况，对预后有指导意义。花斑评分：无花斑为0分；局限膝部、硬币大小花斑为1分；不超过髌骨上缘为2分；不超过大腿中部为3分；不超