危重患者的呼吸力学监测.pptx

危重患者的呼吸力学监测

二、重症患者的呼吸驱动监测三、重症患者的呼吸阻力监测四、呼吸力学指标的测量五、病例一、概述

01概述

概述Part01ICU患者呼吸功能的监测可以分为几大部分：①基础部分：包括指脉氧饱和度、呼气末二氧化碳监测、镇静镇痛评分、血流动力学评估。②结构和影像学：包括肺部超声、胸部CT、电阻抗断层扫描（EIT）、重症超声心动图；③呼吸力学监测：呼吸波形曲线、肺顺应性和阻力、食道压等；④神经肌肉和呼吸驱动：神经调节辅助通气（NAVA）、最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）、膈肌超声等。本文主要介绍呼吸力学的监测。

概述Part01呼吸力学对临床呼吸专业医生来说是重点和难点，临床常常面临各种问题，例如：如何评价患者气道和肺部病变的严重程度？患者的呼吸动力如何？如何设置潮气量、通气频率、吸呼比、PEEP等？如何实施肺复张？多高的平台压对患者是安全的？患者发生气压伤的风险有多大？发生气胸时如何设置通气参数？是否需要打掉患者的自主呼吸？气道的高压报警如何处理？严重CO2潴留如何处理？严重低氧血症如何处理？人机对抗如何处理？肥胖患者的通气参数设置有何特殊？如何准确读取血流动指标？在充分了解呼吸力学之后，处理这些问题才会更加游刃有余。

概述Part01人体的呼吸系统非常复杂，我们可以将其简化为呼吸力学模型（图1）。吸气过程可以通过呼吸力学方程阐述，呼吸肌产生的压力（Pmus）需要克服气道阻力和弹性阻力。公式为：Pmus=流量（Flow）×气道阻力（R）+潮气量（Vt）/顺应性（C）。所以呼吸力学主要监测指标是：呼吸驱动[中枢驱动，外周驱动（肌力和耐力）]，阻力（黏性阻力，弹性阻力，惯性阻力），肺充气状态（动态肺过度充气/内源性PEEP）。

概述Part01图1呼吸力学模型

02重症患者的呼吸驱动监测

重症患者的呼吸驱动监测Part02（1）呼吸节律：可以通过呼吸节律简单直观地感受患者的呼吸驱动，通过观察呼吸窘迫症状，当患者出现呼吸困难、呼吸频速、动用辅助呼吸肌、胸腹矛盾运动等时，均提示患者呼吸驱动增加。对于正常人而言，如果通气需求增加，那么Vt就会增加，吸气时间（Ti）也会增加，Vt/Ti会增加，这就反映出机体呼吸驱动在增加。类似地，在ARDS患者中，高Vt和高Vt/Ti能够反映出呼吸驱动明显增加。呼吸频率增快表明呼吸驱动已经增加了3～4倍，此时吸气时间（Ti）所占呼吸时间（Ttot）的比值也会增高。一、呼吸驱动监测方法

重症患者的呼吸驱动监测Part02但需要注意的是，呼吸系统顺应性下降、呼吸无力等情况会导致ARDS患者Vt增加不明显，此时机体就会通过增加呼吸频率来代偿，在呼吸频率增快时，Ti也会被相应压缩，此时可以用呼吸浅快指数（RSBI）来评估呼吸驱动情况（呼吸频率/潮气量）。（2）呼吸努力：通过食道测压管监测患者的食道压（Pes），还可以计算患者的Pmus，如果患者ΔPes＞10cmH2O，或者ΔPL,dyn＞20cmH2O，或者P0.1＞3~4cmH2O，也提示呼吸驱动增强。一、呼吸驱动监测方法

重症患者的呼吸驱动监测Part02（3）中枢输出信号：使用具有肌电图导联的特殊导管能够连续监测膈肌电活动（EAdi）。作为一种电信号，EAdi体现的是呼吸驱动输出（中枢神经系统激动膈肌）而不是膈肌力量的产生（努力）。健康人在平静呼吸状态下，EAdi波动在5～30μV。由于EAdi的变异率很大，机械通气时很难明确EAdi的目标是多少。EAdi能够用来估计在不同的呼吸机支持水平下Pmus的大小。EAdi能够反映膈神经活性，可以通过食管导管进行监测，是临床上目前能够获得的中枢呼吸驱动最佳的替代品。因为个体差异，目前没有EAdi的标准值（参考值），因此临床上需要追踪EAdi的变化趋势，来评估患者的呼吸驱动情况。一、呼吸驱动监测方法

重症患者的呼吸驱动监测Part02高呼吸驱动可以导致肺损伤。吸气努力增加会导致跨肺压升高、潮气量增加，肺组织受到的剪切力增加，引起双吸气，导致人机不同步，出现高潮气量；即使采用保护性肺通气策略（降低潮气量、限定压力），肺局部区域也会因为应力等问题受到损伤。吸气努力过强，也会引起气流分布异常，而吸气努力会引起胸腔压下降，导致跨肺压升高，引起负压性肺水肿。二、高呼吸驱动的后果及处理策略

重症患者的呼吸驱动监测Part02临床上应尝试监测ARDS患者的呼吸驱动情况，以便减少肺损伤。理想状态是，高呼吸驱动能够与通气相互匹配。如果出现高碳酸血症时，会有高驱动，促进机体增加肺通气来降低二氧化碳，此时的应对策略主要是支持通气。但如果驱动过强，肺受到的剪切力就会增加，容易出现肺损伤。炎症反应、焦虑、疼痛等因素无法从通气角度来解决，可以尝试通过镇静镇痛等方式治疗。高呼吸驱动病因及调控策