腹壁切口疝的诊断与治疗.pptxVIP

腹壁切口疝

概述概念：腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。（欧洲疝学会的定义为：在临床体检或影像检查中可看到或可触及的原切口下的腹壁缺损，可伴或不伴腹壁包块）发病率：较常见，列腹外疝第三位，占2%～11.5%，其中切口甲级愈合者发生率为1%如下；若发生切口感染可达10%；切口哆开者可高达30%。半数以上发生在术后2年内

病因无法变化或不易变化的原因：患者的年龄、体重、营养状况及与否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟等原因均不利于手术切口的恢复手术时切口缝合关闭技术和缝合材料使用不妥术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。其中切口感染——最重要的原因，占50%术后初期的持续性腹胀和忽然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈咳嗽等

预防围手术期并存病的控制及营养支持严格的无菌技术恰当的切口选择细致和规范的手术操作良好的麻醉配合和合理的术后处理

病理生理腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉与膈肌共同维持的。胸内压和腹内压互相影响和协调，参与和调整呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理过程但在腹内压持续不停的作用下，切口疝(疝囊容积）会伴随病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗与控制，最终也许发生失代偿

病理生理腹腔内脏器逐渐移出本来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比到达一定程度，将也许对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有如下几方面的变化：呼吸和循环系统腹腔内脏器脊柱和胸廓的稳定性

切口疝分型小切口疝：疝环最大距离＜4cm中切口疝：疝环最大距离4～8cm大切口疝：疝环最大距离＞8～12cm巨大切口疝：疝环最大距离＞12cm，或疝囊容积与腹腔容积的比值0．15(不管其腹壁缺损最大距离为多少)

临床体现手术瘢痕区可复性肿块可伴消化道症状难复性疝多见，可伴不全性肠梗阻疝块复位后可摸到疝门的边缘疝环较宽敞，不适宜嵌顿

诊断有腹部手术史手术瘢痕区有可复性肿块或缺损对于小而隐匿的切口疝可采用B型超声、CT和(或)MRI等影像学检查确立诊断推荐使用CT或MRI进行术前评估

治疗腹壁切口疝一经出现，不能自愈由于腹内压的存在，切口疝有伴随病程和年龄的增长而增大的趋势因此，所有切口疝患者均需采用积极的治疗措施(包括手术或非手术措施)

治疗原则和手术指征诊断明确，通过手术风险评估，适合手术治疗的患者，推荐择期手术治疗诊断明确，存在手术风险，推荐经合适的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充(人造气腹)等，再择期手术治疗对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制定手术方案不适宜手术或暂不适宜手术的患者，推荐采用合适的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展

手术禁忌证腹壁或腹腔内存在感染灶的患者腹腔内存在恶性疾病，尚有肿瘤复发、转移或播散征象的患者切口疝患者患有全身基础性疾病尚未获控制，或处在不稳定状态，或存在重要器官功能障碍

手术时机选择对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者，提议在切口愈合后，通过一段时间的临床观测随访(3个月或更长时间)，再行修补手术对有切口感染的患者，提议在感染彻底治愈、切口愈合后，通过一段时间观测(3个月或更长时间)再行修补手术对曾用补片材料修补并发生感染的复发疝患者，应在感染治愈、切口愈合后，通过3个月或更长时间观测再行修补

手术措施单纯缝合修补：合用于小切口疝(腹壁缺损最大距离4cm)。推荐使用不可吸取缝线，以长期维持张力和强度。使用材料的加强修补：推荐用于中及以上的切口疝患者常规修补手术：即开放手术，使用材料加强多以onlay和sublay措施修补腔镜修补手术：使用材料加强多以IPOM进行修补

手术措施杂交修补手术：以常规和腹腔镜技术相结合进行修补组织构造分离技术：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损患者，使用这一技术目的是为了使腹腔获得更大的空间和容积，在此基础上往往还需用修补材料进行加强修补

使用材料的加强修补所谓使用材料的加强修补指在修补过程中，先缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上，再用修补材料放置在缺损部位并超过两侧(3～5cm)以产生加强和维持腹壁张力的作用。不推荐未缝合关闭缺损，仅将补片横跨于腹壁缺损处，即所谓的“桥接”修补

使用材料的加强修补术式肌前置网修补法——Onlay术肌后筋膜前(腹膜前间隙)置网修补——Sublay术腹膜内置网修补——IPOM术（必须应用防粘连材料）

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