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医疗美容服务过程风险告知与免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（客户姓名）：

身份证号：

地址：

联系方式：

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容服务过程中的权利和义务，以及可能存在的风险和免责事项。甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议。

2.协议目的

本协议的目的是为了保证乙方在接受医疗美容服务过程中，对服务内容、风险及相关事项有充分的了解，并保障甲乙双方的合法权益。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医疗美容服务：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）一般风险：指在医疗美容服务过程中，可能普遍存在的风险，如感染、出血、肿胀等。

（3）特定项目风险：指与特定医疗美容项目相关的特殊风险，如隆胸手术可能存在的假体移位、包膜挛缩等风险。

2.解释规则

（1）本协议中的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释和理解。

（2）本协议中的条款如有歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍有歧义，应按照有利于乙方的原则进行解释。

三、服务内容与范围

1.医疗美容服务项目

（1）乙方选择的医疗美容服务项目为：[具体项目名称]。

（2）甲方应按照相关法律法规、行业标准和规范，为乙方提供上述医疗美容服务项目。

2.服务的具体描述

（1）对于乙方选择的医疗美容服务项目，甲方将详细向乙方介绍服务的流程、方法、预期效果及可能存在的风险。

（2）甲方将根据乙方的个人情况，制定个性化的治疗方案，并在实施前向乙方进行充分的解释和说明。

四、服务费用

1.收费标准

（1）乙方选择的医疗美容服务项目的收费标准为：[具体金额]元。

（2）该收费标准包括但不限于手术费、材料费、药品费、护理费等与医疗美容服务相关的费用。

2.支付方式

（1）乙方应在签订本协议后[具体时间]内，向甲方支付服务费用的[具体比例]作为定金；余额在服务项目实施前一次性支付。

（2）乙方可以选择以下支付方式：[具体支付方式，如现金、支票、转账等]。

3.费用明细

甲方应在乙方支付费用后，为乙方提供详细的费用明细清单，包括各项费用的名称、金额、收费依据等。

五、医疗美容服务过程风险告知

1.一般风险告知

（1）在医疗美容服务过程中，可能存在感染、出血、肿胀、疼痛等一般风险。这些风险虽然在大多数情况下可以通过适当的治疗和护理得到控制，但仍有一定的发生概率。

（2）甲方将采取严格的消毒措施、规范的操作流程和合理的治疗方案，以降低上述风险的发生概率。但乙方应理解，这些风险仍然无法完全避免。

2.特定项目风险告知

（1）对于乙方选择的具体医疗美容服务项目，可能存在特定的风险。例如，对于隆鼻手术，可能存在假体移位、鼻部皮肤变薄、假体外露等风险；对于双眼皮手术，可能存在双眼皮形态不满意、疤痕增生等风险。

（2）甲方将在实施具体医疗美容服务项目前向乙方详细告知该项目可能存在的特定风险，并提供相应的风险防范措施和建议。

3.风险告知的确认

（1）甲方已向乙方详细告知了医疗美容服务过程中可能存在的一般风险和特定项目风险，乙方表示已经充分理解并愿意承担这些风险。

（2）乙方应在本协议附件《医疗美容服务风险告知书》上签字确认，表示已经知晓并接受上述风险告知内容。

六、客户的权利与义务

1.客户的权利

（1）乙方有权了解医疗美容服务的相关信息，包括服务内容、流程、费用、风险等。

（2）乙方有权要求甲方提供专业的医疗美容服务，保证服务质量和安全。

（3）乙方有权对服务过程中的不满意事项提出异议，并要求甲方进行解释和处理。

（4）乙方有权在法律法规允许的范围内，自主决定是否接受医疗美容服务及选择服务项目。

2.客户的义务

（1）乙方应如实向甲方提供个人健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便甲方制定合理的治疗方案。

（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水、戒烟等。

（3）乙方应按时支付服务费用，如逾期支付，应按照本协议的约定承担违约责任。

（4）乙方应遵守甲方的治疗安排和术后护理要求，如按时复诊、注意休息、避免剧烈运动等。

（5）乙方应尊重甲方的医务人员，不得干扰医疗秩序，不得对医务人员进行侮辱、诽谤或暴力行为。

七、医疗机构的权利与义务

1.医疗机构的权利

（1）甲方有权根据乙方的健康状况和个人情况，决定是否为乙方提供医疗美容服务。

（2）甲方有权要求乙方如实提供个人健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便甲方制定合理的治疗方案。

（3）甲方有权按照本协议的约定收取服务费用，如乙方逾期支付，甲方有权采取相应的措施追讨费用。

（4）甲方有权对乙方在医疗美容服务过程中的行为进行监