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捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告

一、事故基本情况

(1)2023年9月7日，捷美丰友化工有限公司发生了一起较大氨泄漏中毒事故，事故发生地点为该公司合成氨车间。事故发生时，车间内正在进行氨水输送作业，由于设备故障，导致氨水罐压力急剧上升，氨气大量泄漏。事故发生后，公司立即启动应急预案，组织人员紧急疏散，并联系消防部门进行现场救援。根据事故调查，事故现场共有6名工作人员受到影响，其中2人经抢救无效不幸身亡，4人受伤住院。

(2)据初步调查显示，事故发生前，合成氨车间设备存在严重老化现象，氨水罐的阀门密封性能不符合安全标准。同时，车间内的通风系统也存在缺陷，未能及时排除泄漏的氨气，导致氨气浓度迅速升高，造成人员中毒。此外，公司对安全生产的重视程度不够，安全管理制度不健全，对员工的安全生产教育和培训不到位，使得员工对事故的预防意识和应急处理能力不足。

(3)事故发生后，捷美丰友化工有限公司积极配合政府部门开展事故调查，并对事故现场进行了全面清理和消毒。目前，事故原因调查和责任追究工作仍在进行中。根据事故调查情况，公司将对涉及事故的设备进行彻底检修，并对相关责任人进行严肃处理。同时，公司已全面加强对安全生产的监管，对全体员工进行再教育和培训，提高员工的安全生产意识和应急处理能力，以防止类似事故的再次发生。

二、事故原因分析

(1)事故发生的主要原因是合成氨车间氨水罐阀门密封性能不达标，导致罐内压力过高，最终引发氨气泄漏。经检查，该阀门存在老化现象，未能有效阻止氨水倒灌，使得罐内压力急剧上升。此外，氨水罐的设计和安装也存在问题，未能充分考虑安全系数，未能满足安全生产要求。

(2)事故的另一个重要原因是车间通风系统设计不合理，未能及时将泄漏的氨气排出。通风系统中的风机故障和风管堵塞是导致通风效果不佳的直接原因。同时，车间内缺乏必要的监测设备，未能及时发现氨气泄漏并采取措施，进一步加剧了事故的严重性。

(3)事故的发生还与公司安全生产管理存在缺陷密切相关。公司对设备的定期检查和维护工作不到位，未能及时发现和消除安全隐患。此外，公司的安全管理制度不完善，缺乏对员工安全操作规程的培训和监督，导致员工安全意识淡薄，操作失误，最终引发了此次事故。

三、事故教训与整改措施

(1)捷美丰友化工有限公司“9.7”氨泄漏事故暴露出公司在安全生产管理上的严重不足。为吸取事故教训，公司决定采取以下整改措施：首先，对所有在用设备进行全面检查，重点针对氨水罐阀门、通风系统等关键设备，确保其符合安全标准。截至目前，已更换不合格阀门15个，并对通风系统进行了全面检修，新增风机5台，风管更新长度达到300米。其次，加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能。已组织专项培训20场次，参与员工人数达300人次。此外，公司计划在未来一年内对全体员工进行至少一次安全技能考核，确保每位员工具备应对突发事故的能力。

(2)针对事故中暴露出的安全管理制度缺陷，公司已成立专门的安全管理小组，对现有的安全管理制度进行全面梳理和修订。修订后的制度强调了对设备维护、操作规程、应急预案等方面的要求，确保各项措施落实到位。为加强现场安全管理，公司已增设安全巡查员10名，负责对生产现场进行日常巡查，及时发现和消除安全隐患。同时，公司已与周边社区建立联动机制，一旦发生事故，能够迅速启动应急预案，减少事故对周边环境的影响。根据初步评估，整改措施的实施将有效降低事故发生概率，预计每年可避免事故5起。

(3)此外，捷美丰友化工有限公司计划在未来三年内投资5000万元用于安全生产技术改造。具体措施包括：升级改造氨水罐及阀门系统，确保其安全运行；安装氨气泄漏报警系统，实时监测氨气浓度，及时报警；对车间进行整体通风优化，提高通风效果；购置先进的应急救援设备，提高事故应急处理能力。通过这些技术改造措施，公司预计能够将事故发生频率降低至每年2起以下，实现安全生产的长远目标。同时，公司将定期邀请专家进行安全评估，确保整改措施的有效性和持续性。