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腹膜透析相关性腹膜炎指南

一、概述

腹膜透析相关性腹膜炎（PeritonealDialysis-AssociatedPeritonitis，PDP）是腹膜透析患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生存质量和预后。据统计，腹膜透析患者中PDP的年发生率为3%至20%，且随着透析时间的延长，其发生率呈上升趋势。PDP的发生不仅增加了患者的医疗费用，还可能导致透析方案的失败，甚至威胁患者的生命安全。

PDP的病因复杂，主要包括细菌感染、真菌感染和结核菌感染等。细菌感染是最常见的病因，其中革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌是主要致病菌。真菌感染多见于免疫抑制的患者，而结核菌感染则多与透析液的污染有关。例如，在2019年一项针对我国腹膜透析患者的回顾性研究中，细菌感染占PDP病因的80%，其中大肠杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。

腹膜透析相关性腹膜炎的临床表现多样，主要包括发热、腹痛、透析液混浊、透析不耐受等症状。在早期，症状可能不典型，容易被忽视。例如，在某医院对50例PDP患者的临床分析中，发热患者占60%，腹痛患者占80%，而透析液混浊的患者占90%。若不及时诊断和治疗，PDP可能导致腹膜功能衰竭，甚至引发败血症和多器官功能障碍综合征。

随着医疗技术的进步，PDP的诊断方法也日益完善。目前，临床常用的诊断方法包括临床表现、实验室检查和影像学检查等。其中，实验室检查尤为重要，如血常规、腹水常规、细菌培养和药敏试验等。在治疗方面，抗生素治疗是PDP的主要治疗方法。根据病原菌的药敏结果，选择敏感抗生素进行经验性或针对性治疗。然而，由于抗生素的滥用和病原菌耐药性的增加，PDP的治疗难度越来越大。据统计，PDP患者的抗生素治疗成功率在70%至90%之间，但仍有部分患者因治疗不及时或不当而死亡。

二、病因及分类

(1)腹膜透析相关性腹膜炎的病因主要包括细菌、真菌和结核菌等微生物的感染。细菌感染是最常见的原因，通常由肠道菌群或外界环境中的微生物进入腹膜腔引起。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌是主要的致病菌，其中大肠杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌尤为常见。真菌感染通常发生在免疫抑制的患者中，如使用免疫抑制剂、患有慢性肾病或糖尿病等。结核菌感染则多与透析液污染有关，尤其是在结核病高发地区。

(2)根据病原微生物的种类和感染途径，腹膜透析相关性腹膜炎可以分为不同类型。急性细菌性腹膜炎是最常见的类型，通常由肠道菌群或外源性细菌引起，症状迅速出现，包括发热、腹痛、透析液混浊等。慢性细菌性腹膜炎通常由反复感染或细菌耐药性导致，症状较轻，可能不易被察觉。真菌性腹膜炎较为罕见，但一旦发生，病情往往较为严重。结核性腹膜炎则是由结核分枝杆菌引起，可能伴有结核病的其他症状。

(3)除了微生物感染，腹膜透析相关性腹膜炎的病因还包括腹膜透析导管相关因素、患者自身免疫状况以及环境因素等。腹膜透析导管是细菌进入腹膜腔的主要途径，导管的污染和移位是导致PDP的重要原因。患者的免疫状态，如HIV感染、器官移植后等，也会增加感染的风险。此外，透析室环境、透析液质量、患者个人卫生等因素也可能对PDP的发生有影响。了解PDP的病因和分类对于预防和治疗具有重要意义，有助于医生制定针对性的治疗方案，降低患者的感染风险。

三、诊断与治疗

(1)腹膜透析相关性腹膜炎的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。诊断的第一步是详细询问病史，了解患者的透析时间、感染史、药物使用情况等。接下来，医生会进行体格检查，注意患者的体温、心率、呼吸和血压等生命体征，以及腹部的压痛、反跳痛等腹膜炎的典型体征。实验室检查包括血常规、腹水常规、细菌培养和药敏试验等，这些检查有助于确定感染的性质和程度。影像学检查如B超或CT可以帮助评估腹膜透析导管的位置和腹膜情况。

(2)治疗腹膜透析相关性腹膜炎的关键是早期诊断和及时治疗。一旦确诊，患者应立即开始抗生素治疗。抗生素的选择应根据细菌培养和药敏试验的结果进行，通常首选广谱抗生素。在细菌培养结果未出来之前，医生可能会根据经验选择抗生素。治疗过程中，患者应保持良好的透析液交换，以确保药物在腹膜腔内的有效浓度。对于难治性或复杂性PDP，可能需要调整抗生素方案或联合用药。此外，对于导管相关感染，可能需要更换腹膜透析导管。

(3)除了抗生素治疗，患者的整体护理也非常重要。患者应保持良好的营养状态，以增强免疫力。同时，应保持透析室的清洁和消毒，减少交叉感染的风险。在治疗期间，患者应避免腹膜透析的任何操作，如加液或排放透析液，直到感染得到控制。在感染控制后，医生会逐步恢复患者的透析计划，并监测其病情变化。对于反复发作的PDP，可能需要长期预防性使用抗生素，或进行腹膜透析方案的调整。

四、预防与护理

(1)预防腹膜透析相关性腹膜炎的关键在