内科危重症患者膈肌的全程管理思路.pptx

内科危重症患者膈肌的全程管理思路

一、概述二、内科重症患者膈肌在不同时期的风险三、老年内科重症患者的特殊性四、机械通气对膈肌的影响五、膈肌管理思路和主要方法

01概述

概述Part01膈肌位于胸腔和腹腔之间，呈穹窿状，分为左右两侧，是主要的吸气肌，膈肌每移动1cm，产生的潮气量约为350ml，占静息呼吸的75%～80%。膈肌一旦出现问题，对呼吸影响非常大。膈肌的本质是骨骼肌，其最小功能单位是肌节，膈肌的损伤、水解等均以肌节为最小单位，肌节内存在压力感受器和启动水解的蛋白酶。膈肌对压力的变化非常敏感，当机体接受了机械通气，膈肌自身做功就会减少，肌节就可能启动自我“水解”。

概述Part01《新英格兰医学杂志》2008年发表的一篇文章显示，机械通气18h后，脑死亡患者膈肌萎缩非常明显，肌纤维快速变细；休克2h后，膈肌做功能力快速降低。膈肌功能障碍会导致不良后果，最先影响的就是机械通气患者的撤机成功率。既往研究发现膈肌变薄会极大地降低撤机成功率。如果出现膈肌功能障碍，对于长期带机的患者而言，其1年存活率不足20%；如果能够脱机，存活率约为70%。而对于长期带机伴有并发症的ICU幸存者，生活质量会大幅度降低。

02内科重症患者膈肌在不同时期的风险

内科重症患者膈肌在不同时期的风险Part02（1）危重期：患者在入ICU初期往往处于最危重的阶段，通常以脓毒症、休克、缺氧为典型表现，此时患者往往需要高强度机械通气、镇痛镇静、使用肌松/激素/血管活性药物等。目前的研究表明，机械通气对膈肌的影响最大，其次是脓毒症和休克。激素会促进肌肉分解，也会抑制蛋白合成，所以长期大剂量使用激素的患者，肌肉萎缩非常快。对于处于危重期的患者，应使其尽快度过休克和低氧阶段，缩短其暴露于风险因素的时间，以便更好地保存患者的膈肌功能。内科重症患者的膈肌在ICU中时刻都面临着不同程度的风险。所以膈肌保护需要在不同时期做好风险因素的识别、监测和处理。

内科重症患者膈肌在不同时期的风险Part02（2）治疗降阶梯期：随着休克及低氧等问题的解决，患者病情得到一定程度的改善，进入治疗降阶梯期。在这一时期，需要给患者减镇静、唤醒以及自主呼吸锻炼。患者面临的主要问题可能是呼吸驱动波动、人机不同步、机械通气强度控制不合理等。（3）撤机前期：患者病情逐渐好转后进入撤机前期。这一时期需要进行早期康复、膈肌训练、自主呼吸试验（SBT）等，此阶段患者的膈肌管理以锻炼和恢复功能为主，出现损伤的概率不大。（4）撤机后：在撤机后，患者会面临一个新的膈肌疲劳高峰期。因为撤离呼吸机后，患者自主呼吸做功就会增加，可能导致膈肌疲劳；很多慢阻肺患者撤机后会频繁地咳嗽咳痰，也可能导致膈肌疲劳。所以撤机后，患者很容易因呼吸负荷增加而导致膈肌衰弱。

03老年内科重症患者的特殊性

老年内科重症患者的特殊性Part03在内科危重症患者中，以老年患者居多，例如慢阻肺、慢性肺心病患者。老年人本身肌肉质量就会减退，力量下降，膈肌功能较差。研究显示，50岁以后，肌肉质量每年下降1%～2%，内科危重症患者合并慢性心肺系统疾病、帕金森病、阿尔茨海默病很多，患者膈肌功能本身即存在异常。一旦再合并新发膈肌功能障碍，撤机失败率就会很高，困难撤机的可能性很大。还有部分老年患者合并慢阻肺，出现“桶状胸”，表现为胸廓的前后径变大，膈肌被“拉直”，运动能力就会下降。当患者的自主呼吸需求增加，膈肌的负担就会加重，但此类患者往往代偿不良，容易出现膈肌疲劳。所以，与其他科室相比，老年内科危重症患者的膈肌面临的风险因素更多。

04机械通气对膈肌的影响

机械通气对膈肌的影响Part04（1）废用性萎缩：导致膈肌废用性萎缩的主要原因是长期高强度使用高支持力度的呼吸支持，这种情况下往往伴随较深的镇痛镇静甚至肌松，膈肌基本不做功，这就会导致膈肌自我水解，进而逐渐萎缩。（2）高驱动：呼吸支持力度不够或人机对抗，会导致患者呼吸驱动增强，进而引起肌纤维损伤，也会导致膈肌功能障碍。目前也有很多研究关注于膈肌的损伤机制，已经被证实的有创机械通气对膈肌损伤的机制主要有以下四方面：废用性萎缩，高驱动，离心收缩，PEEP引起的膈肌低平。

机械通气对膈肌的影响Part04（3）离心收缩：多发生于人机不同步情况下，呼吸机和膈肌出现相反方向的运动，主要损伤膈肌的肌纤维。（4）PEEP引起的膈肌低平：ARDS和/或慢阻肺患者急性发作时，因为要使用高PEEP或患者本身就存在比较高的内源性PEEP，肺容积增加，膈肌就会被推向腹侧。在降低PEEP或拔管后，膈肌会逐渐向头侧运动，如果患者膈肌之前已经水解，就会出现收缩功能障碍。

05?膈肌管理思路和主要方法

?膈肌管理思路和主要方法Part05临床中进行膈肌管理要秉持的基本思路和方法主要包括四部分：①风险识别和防治