2025年医院感染目标性监测实施方案.docxVIP

2025年医院感染目标性监测实施方案

目标性监测是针对危险因素、高感染率科室进行的监测，通过前期综合性监测发现的感染危险因素及高感染发生率科室，制定目标监测计划，重点是加强过程管理，提高感染措施落实依从性，从而减低医院感染发生率。通过目标监测逐步形成和固化感染防控管理流程，有效地降低医院感染的发生，提高医疗质量和确保医疗安全，结合医院实际制定目标性监测实施方案如下：

1.监测目的

1.1感染高危因素、高危人群、高感染率科室开展相关目标监测和过程干预，提高感染防控措施落实依从性。

1.2加强临床、护理、微生物实验室、医院感染管理部门、药学等多部门协作。

1.3强化感染防控措施的过程管控，保障患者安全提高医疗质量。

2.监测内容

2.1三管医院感染监测

2.2手术部位感染监测

2.3抗菌药物临床应用监测

2.4细菌耐药性监测

2.5血液透析事件监测及血源性病原体阳转率监测

3.监测方法

3.1每天查看、处置感染预警病例，发现感染隐患

3.2查看侵入性操作、手术等高危因素

3.3尽量做到每天依据高危因素到临床科室，查看过程措施落实情况，随时指导，作为措施落实依从性

3.4每周对目标监测手术至少跟台2次

4.监测实施措施

4.1采用主动、前瞻性监测，医院感染管理专职人员主动、前瞻、持续地对监测内容的指标发生情况进行跟踪观察与记录。

4.2督促及时上报医院感染病例，临床科室医师每天通过杏林院感系统处置预警病例，及时报告医院感染病例。

4.3制定符合实际的、切实可行感染防控措施查检表并每月统计依从性。

4.4针对感染预警病例发热、炎性指标异常患者，查阅病历和床旁调查患者相结合的方式调查感染病例，重点查阅病人病历、既往史、病史、症状体征、化验检查、护理记录等，判断是否感染？是否医院感染？是否存在感染聚集倾向？是否送检？同时查看影像学如CT扫描、X线、组织病理学检查等均可作为诊断感染的参考依据；

4.5必要时医院感染管理科牵头针对疑难危重病例组织进行多专业讨论。

5.监测数据统计

6数据的汇总、分析、比较、反馈

6.1专人负责，加强督导，根据情况每季度或半年汇总分析数据、反馈、改进。

6.2依据监测数据分析感染发生的原因以及感染率的变化趋势，并确定下一步监测目标。

7.总结与整改

结合纵向、横向数据分析，比较改进效果，向委员会、临床反馈，结合实际制定下一步监测计划与目标。