外科休克病人的护理护理专业教学讲解.pptx

外科休克病人的护理

主讲人：梁馨之

案例导入

李先生，37岁，因右上臂被匕首刺伤15分钟，急诊入院。病人自述15分钟前因与他人发生争吵，被匕首刺伤右上臂，流血不止。体格检查：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。请思考：

1.首先应如何处理？

2.估计该病人的失血量是多少？

3.如何护理该病人？

休克的概念

休克：

是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量减少、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、组织代谢紊乱及器官功能受损为特点的病理生理综合征。

休克的始动环节

心泵功能障碍

分类

休克的病理生理基础

微循环变化

临床表现：休克代偿期

临床表现：休克抑制期（中度）

临床表现：休克抑制期（重度）

分期

程度

临床表现

估计失血量

意识

口渴

皮肤粘膜

脉搏

血压

尿量

约占全身血容量的%（成人）

色泽

温度

休克代偿期

轻度

神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张

口渴

开始苍白

正常，发凉

100次/分

以下，有力

收缩压正常或稍有升高，

舒张压增高，脉压缩小

正常

20%以下

800ml

以下

休克抑制期

中度

神志尚清楚，表情淡漠

很口渴

苍白

发冷

100~120次/分

收缩压90~70mmHg

脉压小

尿少

20%~40%

800~1600ml

重度

意识模糊甚至昏迷

非常口渴，但可能无主诉

显著苍白肢端青紫

冰冷（肢端更明显）

速而细弱或摸不清

收缩压＜70mmHg

或测不到

尿少或无尿

40%以上

1600ml

以上

辅助检查：血流动力学监测

CVP:5~12cmH2O

中心静脉压（CVP）是指右心房或上、下腔静脉胸腔段的压力，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受心功能、循环血容量及血管张力3个因素影响。测定CVP对了解有效循环血容量和心功能有重要意义。

处理原则

1.一般紧急措施

（1）积极处理原发病及创伤，控制出血

（2）保持呼吸道通畅，氧流量6~8L/min

（3）迅速建立两条静脉通道

（4）采取休克体位（中凹卧位）

头及躯干抬高10°～20°

下肢抬高20°～30°

（5）注意保暖，减少搬动，骨折给予固定

抗休克裤

处理原则

2.补充血容量——关键

最基本和首要的措施

原则：及时、快速、足量，先晶（平衡盐液）后胶

结合病人的神志、皮肤温度、末稍循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，估计补液量和补液效果。

羟乙基淀粉：胶体溶液，血浆扩充剂，治疗血液稀释

处理原则

3.积极处理原发病

原则：在尽快恢复有效循环血量后及时对原发病灶进行手术处理。

扩容、血压稳定，先抗休克再手术。

有时可以边抗休克边手术。

处理原则

4.纠正酸碱平衡失调：宁酸勿碱

不主张早期使用碱性药物。

轻症酸中毒：在扩容后可缓解。

重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，仍需使用碱性药物。

处理原则

5.应用血管活性药物

血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺等

血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱能药

强心药物：多巴胺、毛花苷C

处理原则

6.DIC的治疗

早期：肝素抗凝

晚期：使用抗纤维蛋白溶解药物

阿司匹林、低分子右旋糖酐

7.应用糖皮质激素

适用于：严重休克及感染性休克

作用：扩张血管，降低外周血管阻力

一般主张短期内大剂量应用

护理诊断

体液不足与大量失血、失液有关

气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关

体温异常与感染组织灌注不良有关

有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关

有受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关

护理措施

(一)恢复有效循环血量

体位协助病人采取休克卧位（中凹卧位）。

注：休克患者血流动力学不稳定时，尽量避免搬动。

使用抗休克裤：

休克纠正后，每15min测量一次血压。

护理措施

(一)恢复有效循环血量

病情监测（15~30min）

意识

皮肤色泽温度

生命体征

体温

尿量

一看：意识、唇颊肤色

二摸：脉搏、肢端温湿

三测：血压、脉压

四量：尿量（30ml/h）

护理措施

护理措施

（二）改善组织灌注

应用血管活性药物的护理

①严格掌握用药适应证；

②使用时从小剂量、低浓度、慢滴速、匀滴入开始；

③准确记录给药种类、时间、剂量、速度、浓度；

④监测病情，每15min测量血压、脉搏、呼吸1次并记录，根据效果适当调节滴速；

⑤防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用0.25%盐酸普鲁卡因局部封闭。

护理措施

（三）呼吸道护理

保持呼吸道通畅

吸氧一般氧流量为6～