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病例分析高血压

一、病例概述

(1)本病例患者，男，55岁，主诉为反复出现头晕、头痛伴乏力2年，加重1个月。患者2年前无明显诱因开始出现头晕、头痛，时轻时重，伴乏力，未引起重视。近1个月来，上述症状加重，并伴有胸闷、心悸，夜间睡眠不佳，时有噩梦，故来我院就诊。患者既往有吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每日约200ml。家族中无高血压、糖尿病等病史。

(2)患者于1个月前开始出现夜间睡眠不佳，伴噩梦，并伴有胸闷、心悸，活动后加重。曾自行购买降压药物服用，但症状未明显改善。入院前1周，患者出现视力模糊，伴恶心，呕吐1次，无抽搐、昏迷等神经系统症状。患者体重较发病前增加5kg，无明显水肿。

(3)患者入院后，血压最高达170/110mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。面部表情紧张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心率较快，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。眼底检查：视网膜动脉痉挛，动脉硬化，可见视网膜出血。

二、病史采集

(1)在病史采集过程中，患者详细描述了其头晕、头痛的发作特点，指出头晕常在早晨起床时明显，头痛呈持续性，位于额部和颞部，伴有搏动性疼痛，休息后可缓解。此外，患者提到在劳累、情绪激动或吸烟后头痛症状加重。患者自述乏力感在劳累后明显，休息后有所缓解。患者否认有视力模糊、恶心、呕吐等消化系统症状，但自述在高血压症状加重期间，出现胸闷、心悸，尤其在活动后明显，休息后可减轻。

(2)在询问患者生活习惯时，患者承认有20年的吸烟史，每日吸烟量约20支，同时有15年的饮酒史，每日饮酒量约200ml。患者自述平时饮食较为清淡，但近期由于工作压力增大，饮食结构有所改变，摄入较多油腻食物。患者否认有糖尿病、心脏病等慢性病史，但自述其父亲有高血压病史。在家族史方面，患者母亲患有冠心病，妹妹患有高血压。

(3)在询问患者既往病史时，患者表示曾于2年前因感冒出现发热、咳嗽等症状，经治疗后好转。患者否认有手术、外伤史，无药物过敏史。在询问患者用药史时，患者表示曾自行购买过降压药物服用，但症状未得到明显改善。患者否认有慢性肾病、甲状腺疾病等可能影响血压的疾病史。在询问患者月经史和生育史时，患者表示月经规律，生育史正常，无避孕措施。

三、体格检查

(1)患者体格检查时，血压最高值为170/110mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。面部表情紧张，皮肤弹性良好，无水肿。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿啰音。心音有力，心率规律，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。指压指甲床后，指压部位出现苍白，随后恢复正常，提示肢端循环良好。

(2)眼底检查发现，视网膜动脉痉挛，动脉硬化，可见视网膜出血。心脏听诊时，心尖部可闻及第三心音，提示心功能不全。腹部触诊时，患者腹部无压痛、反跳痛，肝、脾、肾区无叩击痛。神经系统检查，患者神志清楚，言语流畅，无偏瘫、失语等神经系统症状。四肢关节活动正常，肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，腱反射正常，病理征未引出。

(3)在进行颈动脉听诊时，未闻及明显杂音。甲状腺检查时，甲状腺无肿大，无结节。在检查腹部动脉时，未发现明显杂音。四肢血管搏动正常，足背动脉搏动有力。皮肤检查时，未发现皮疹、溃疡等异常。在检查神经系统时，未发现异常神经反射，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。全身皮肤无黄染、瘀斑等异常，无蜘蛛痣、肝掌等体征。

四、辅助检查

(1)患者入院后进行了血液生化检查，结果显示空腹血糖为5.8mmol/L，血清总胆固醇为5.6mmol/L，甘油三酯为1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.5mmol/L。肝功能检查显示ALT为35U/L，AST为40U/L，总胆红素为13μmol/L，直接胆红素为5μmol/L。肾功能检查显示血肌酐为85μmol/L，血尿素氮为5.2mmol/L。电解质检查显示钾离子为4.2mmol/L，钠离子为140mmol/L，氯离子为102mmol/L。

(2)心电图检查结果显示，患者存在ST-T改变，提示心肌缺血。超声心动图检查显示，左心室舒张末期直径为55mm，左心室收缩末期直径为40mm，射血分数为55%，提示左心室功能轻度受损。冠状动脉造影检查结果显示，冠状动脉主干无狭窄，左冠状动脉前降支、回旋支和右冠状动脉未见明显狭窄。

(3)头颅CT检查结果显示，未见明显异常。胸部X光片检查显示，双肺纹理增粗，未见明显肿块或结节。血液常规检查结果显示，白细胞计数为5.6×10^9/L，红细胞计数为4.5×10^12/L，血红蛋白为145g/L，血小板计数为150×10^9/L。尿常规检