白癜风病历模板.docx

白癜风病历模板

患者基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

病历号：

主诉：患者主诉出现皮肤出现白斑，伴有轻微瘙痒。

现病史：患者于X年X月X日开始出现皮肤白斑，最初位于双手手背，后逐渐扩散至全身。白斑表面光滑，无脱屑、溃疡等情况。伴有轻微的瘙痒感，无明显不适感。患者未曾使用过任何治疗药物。

既往史：患者过去身体健康，无任何重大手术史、传染性疾病史等。

家族史：无家族中有类似情况的人。

个人习惯：患者平时作息规律，饮食习惯良好。不饮酒、不吸烟。工作压力较大。

体格检查：

皮肤检查：全身皮肤可见大小不等的白色斑块分布于面部、颈部、胸部、腹部和四肢等处。斑块边界清晰，表面光滑，无脱屑、溃疡、糜烂等情况。无毛发脱落。皮损部位皮肤无明显变厚、变薄等情况。

神经系统检查：神经系统检查未发现明显异常。

实验室检查：

1.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。

2.血清生化指标：肝功能、肾功能等指标均在正常范围内。

3.自身免疫相关指标：抗核抗体（ANA）、抗甲状腺抗体（TPOAb）、类风湿因子（RF）等相关指标均未见异常。

4.皮损活检：经皮肤活检后送至病理科进行组织学检查。结果显示表皮内存在大量黑色素细胞减少或消失，黑色素细胞周围有淋巴细胞浸润。结合临床表现，符合白癜风的诊断要求。

诊断：

根据患者的临床表现和实验室检查结果，结合组织学特点，确诊为白癜风。

治疗方案：

1.激素外用治疗：建议患者使用外用激素药物，如0.1%地塞米松乳膏，每日2次，涂抹于白斑处。治疗期间需注意避免日晒。

2.光疗：对于广泛分布的白斑，建议患者进行光疗治疗。可选择窄波紫外线B（NB-UVB）或超声波A（UVA）进行治疗。初始剂量为NB-UVB每次0.3J/cm2，逐渐增加剂量至最大耐受剂量。UVA使用药物光敏剂后进行治疗。

3.免疫调节剂：对于晚期、广泛分布的白斑可考虑口服或静脉注射免疫调节剂如环孢素A、甲基硝唑呋喃酮等。

4.心理辅导：由于白癜风对患者的外貌造成一定影响，建议患者接受心理辅导，在调节情绪、增加自信心方面提供支持。

随访计划：

1.治疗期间每月进行一次复诊，观察病情变化，调整治疗方案。

2.治疗结束后每季度进行一次复诊，观察是否复发。

预后评估：

白癜风是一种慢性皮肤疾病，治愈较为困难。预后与患者的治疗依从性、病情分期、治疗方法选择等因素有关。早期发现、早期治疗可提高治愈率。对于晚期、广泛分布的白癜风预后较差。

结语：

本次就诊患者因皮肤出现白斑等相关表现就诊。经过详细的体格检查和实验室检查，结合组织学特点最终确诊为白癜风。根据患者的具体情况制定了个体化的治疗方案，并制定了随访计划以及预后评估。患者需密切配合医生的指导和监测，并及时就医以便及时调整治疗方案，提高治愈率和生活质量。