医疗文书管理制度.docxVIP

一、医疗文书管理制度的完善

建立文书目录清单：各医疗机构应梳理制定本机构开具的医疗文书目录清单，明确每种医疗文书的开具流程和具体负责部门。如在国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知中有相关要求。

授权管理与动态调整：强化开具医疗文书的授权管理，按照文书种类分别明确开具人员应具备的资质、职务、职级等条件，并进行动态管理。

证章分离与用章审核：严格落实证章分离的管理要求，明确每种医疗文书的专用印章（可新制作或指定现有印章），强化用章审核管理。

二、医疗文书开具内容的统一

无统一制式规定的文书：对于国家或地方卫生健康行政部门尚没有统一制式规定的医疗文书，医疗机构要按照文书种类制定本机构相关医疗文书的开具常规，统一文书格式，明确文书内容的基本规范或要求，在机构层面建立统一编号和留存备份机制。并且文书填写内容应当具体、真实、合理、清楚、规范，符合本机构开具常规，并有相应的诊断治疗依据。

三、医疗文书开具行为的规范

依据就诊情况开具：医疗机构应规范医师开具医疗文书的行为，指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文书，不得向未在本机构就诊的人员开具医疗文书，不得出具虚假医疗文书以及与医师执业范围无关或者与执业类别不相符的医疗文书。

用章核对要求：负责医疗文书用章工作的人员要认真核对医疗文书内容，确认是否符合本机构管理要求，对不符合要求的不予用章，且不得在空白医疗文书上盖章。

四、医疗文书核查管理的加强

建立核查机制：医疗机构应建立本机构医疗文书核查管理机制，对本机构出具的医疗文书定期进行统计核查，及时纠正越权开具、超常规开具等不规范开具行为。

废弃空白文书管理：加强废弃或空白医疗文书管理，及时回收销毁相关医疗文书，防止流出机构。鼓励有条件的医疗机构实行信息化管理，通过信息化手段加强医疗文书开具全流程追踪和管理。

五、医疗文书开具责任的压实

建立责任追究机制：医疗机构应建立责任追究机制，对违反规定开具医疗文书的行为进行责任追究，开具医疗文书及用章人员均对文书内容承担相应责任。对于违反管理制度规定且情节严重的人员，予以批评教育、暂停授权等处理；对其中存在的违法违规行为，依法依规进行处理。

特殊文书的管理：像出生医学证明书、居民死亡医学证明（推断）书、职业病诊断证明书等已有明确规定的医疗文书，严格按照国家有关规定进行管理。

六、医疗文书书写管理制度的重要性

规范医疗行为

医疗文书是诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。准确记录患者病情、及时反映治疗效果，能为医疗决策提供依据，有助于医生准确把握病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。

提高医疗质量

作为医疗过程的重要记录和交流工具，规范的医疗文书书写可强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进。同时提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员间的沟通交流，提升医疗服务效率和质量。

保护患者权益

医疗文书是医患间的沟通桥梁，患者可借此了解自己的病情和治疗情况。规范书写可保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者合法权益，构建和谐医患关系。

促进医患沟通

详细准确的医疗文书有助于患者更好地了解自身病情和治疗情况，增强医患间的信任和理解，促进医患沟通与情感交流，建立和谐医患关系。