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细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识（2022）

肝脓肿（liverabscess,LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess,PLA）最常见，占肝脓肿发病率的80%。PLA临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊。

专家意见汇总

专家意见1细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。

目前认为肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。糖尿病、中老年、高血压病史、恶性疾病病史（如结直肠癌病史）等亦被视作PLA的独立危险因素。

专家意见2胆源性和门静脉感染途径导致的细菌性肝脓肿发病率在下降，隐源性肝脓肿已成为细菌性肝脓肿最常见的感染方式。

1、胆源性感染

临床上胆系结石、急性胆囊炎、肝胆恶性肿瘤、肝胆侵入性操作等，导致细菌逆行至肝脏引起继发性肝内感染。

2、门静脉感染

腹腔内感染（如急性阑尾炎、腹腔内手术、肠瘘等所致腹膜炎）及肠道感染，导致细菌经门静脉及其分支进入肝脏引起感染。

3、血流播散感染

当体内存在肺部感染、感染性心内膜炎等时，细菌可经肝动脉进入肝脏，引发肝脓肿。

4、直接肝脏感染

当肝脏因外伤出现破损时，如车祸或刀刺伤等，细菌可直接经过破损处侵入肝脏。

5、隐源性感染

隐源性感染是东亚地区PLA患者的主要感染途径。有学者认为结肠黏膜屏障受损可能导致隐源性PLA，尤其是肺炎克雷伯杆菌阳性的患者。隐源性PLA患者需考虑行结肠镜检查。

专家意见3细菌性肝脓肿患者腹部症状及体征常不明显，易造成漏诊、误诊，无典型腹痛的患者不能排除肝脓肿可能。

PLA的典型临床表现为发热和腹痛，其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。腹部症状和体征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌卫、肝区叩击痛，甚至有反跳痛等。约半数的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。部分PLA患者病初缺乏右上腹痛、黄疸等典型症状及体征，仅表现为发热。

PLA临床表现的非特异性可能延迟疾病的诊断。临床表现不典型的原因可能有：①脓肿早期较小或脓肿位置较深未累及肝包膜；②早期应用抗菌药物延缓病情进展；③高龄患者应激反应及腹痛等不适感觉减弱；④细菌毒力较弱；⑤被腹部其他疾病掩盖。若患者出现顽固性呃逆、胸痛等症状，需考虑脓肿靠近膈肌，形成反应性胸腔积液，并应怀疑有混合性感染可能。

脓肿破裂是一种罕见的并发症，脓肿直径6cm及合并肝硬化是脓肿破裂的主要危险因素，大多数破裂发生在肝脏周围或破溃入胸膜腔。

专家意见4肺炎克雷伯杆菌是中国细菌性肝脓肿的主要致病菌，尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。

一项2016年的Meta分析发现，PLA常见病原体检出构成如下：革兰氏阴性细菌，包括肠杆菌科细菌（克雷伯氏菌约54%，埃希菌属约29%）、变性杆菌属及假单胞菌属；革兰氏阳性细菌中以葡萄球菌属最常见，其余包括链球菌及肠球菌属。大肠埃希菌及链球菌是欧美地区PLA的主要致病菌，而在中国乃至整个亚太地区，PLA最主要病原菌为克雷伯氏菌（如肺炎克雷伯杆菌）。肺炎克雷伯杆菌肝脓肿在亚裔人群中高发，可能与华人族群本身更易在肠道定植K1/K2血清型肺炎克雷伯杆菌有关。米勒链球菌群在肝脓肿的致病菌中偶有发现，包括咽峡炎链球菌、中间链球菌及星座链球菌。检出这些细菌时，应立刻寻找同时发生于其他部位的转移性感染。假丝酵母菌也可导致肝脓肿，肝脾假丝酵母菌病可发生于已接受化疗的患者，出现于中性粒细胞减少后恢复期。人畜共患的布鲁氏菌亦可存在于PLA，原因可能与地区经济、年龄组成、基础疾病、种族易感性等相关。

专家意见5高毒力型肺炎克雷伯杆菌感染所致PLA患者易出现肝外侵袭综合征，其中眼内炎虽发病率低，但危害严重，需高度警惕。

肺炎克雷伯杆菌肝脓肿（Klebsiellapneumoniaeliverabscess，KLA）具有较高的脓毒性转移感染风险，临床表现为肝外侵袭综合征，如脑膜炎、眼内炎、骨髓炎及其他部位脓肿形成（如肺脓肿）。

高毒力型肺炎克雷伯菌多见于社区获得性感染，有研究显示社区获得性感染中更常见K1荚膜血清型和高黏液表型，而存在毒力更强的K1血清型及高黏液表型被认为与侵袭性感染有关。拉丝实验（Stringtest）常用于高黏液表型检测，有助于高毒力型肺炎克雷伯菌感染的诊断，具体方法为：用接种环轻柔挑起单克隆菌落，黏液丝长度大于5mm判断为拉丝实验阳性，若小于5mm判断为阴性。rmpA、rmpA2、iutA、magA、Aerobactin