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皮肤病住院病历总结

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：女，年龄：45岁，身份证号患者于2023年3月1日因皮肤瘙痒、红斑等症状入住我院皮肤科。患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。患者无过敏史，无手术史，无输血史，无药物滥用史。患者已婚，育有一子，家庭和睦，居住环境良好。

(2)患者职业为教师，工作压力较大，近半年来自觉工作繁忙，生活作息不规律，睡眠质量下降。患者饮食偏油腻，喜好辛辣食物，缺乏运动，体重指数（BMI）为27.5，属于超重。患者吸烟史15年，每日吸烟量约20支，饮酒史10年，每周饮酒量约300ml。患者母亲患有银屑病，家族中无其他遗传病史。

(3)患者入院时身高为165cm，体重为75kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。患者主诉入院前1周开始出现皮肤瘙痒，逐渐加重，伴有红斑，主要分布在双下肢，呈对称性分布。患者曾在当地诊所就诊，给予外用激素类药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状复发。患者睡眠质量差，夜间瘙痒明显，影响睡眠，食欲减退，体重较入院前减轻2kg。

二、主诉与现病史

(1)患者张某某入院主诉为皮肤瘙痒伴红斑1周。患者自述1周前无明显诱因出现皮肤瘙痒，初期仅局限于双下肢，逐渐蔓延至臀部、腹部，严重时伴有明显灼热感。瘙痒程度为每日发作3-5次，每次持续10-20分钟，夜间瘙痒加剧，影响睡眠。患者曾自行使用抗过敏药物和外用激素类药膏，症状略有缓解，但未能根除。患者工作繁忙，近期精神压力大，睡眠质量下降。

(2)患者入院时查体发现，双下肢皮肤表现为弥漫性红斑，边界不清，部分区域出现丘疹和抓痕。红斑呈暗红色，表面有少量鳞屑，皮损分布对称。患者诉近期食欲减退，体重减轻约2kg。患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。患者无其他慢性病史。

(3)结合患者病史、症状及体征，初步诊断为慢性湿疹。为进一步明确诊断，行皮肤病理检查、过敏原检测、血常规、肝肾功能等检查。检查结果显示，患者血清总IgE水平升高，过敏原检测结果提示对尘螨、霉菌过敏。皮肤病理检查显示，表皮棘层肥厚，真皮层血管周围有淋巴细胞浸润。综合患者病史、体征及辅助检查结果，诊断为慢性湿疹伴过敏反应。

三、体格检查

(1)患者张某某入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神状态良好，对答切题。全身皮肤检查发现，双下肢皮肤弥漫性红斑，边界不清，呈暗红色，表面覆盖少量鳞屑。皮损以双小腿为重，向上蔓延至臀部、腹部，部分区域出现丘疹和抓痕，对称性分布。患者皮肤弹性良好，无水肿，关节活动度正常。指甲、毛发无异常。

(2)头部检查：头皮毛发分布均匀，无脱发、皮脂溢出或感染。面部皮肤光滑，无异常色素沉着或皮疹。口腔黏膜检查无充血、溃疡或白斑。颈部淋巴结无肿大，无压痛。

(3)心肺听诊：心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。呼吸音清晰，两肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动自如，无红肿、畸形或压痛。神经系统检查：神志清楚，言语流利，无偏瘫、失语、面瘫或感觉异常。肛门、外生殖器检查无异常。