四川省综合医院评审标准.ppt

?四川省综合医院评审标准?

—局部重要条款释义

四川大学华西医院杨天桂;讲解内容;根底质量管理;*;【要求】

院领导履行职责的记录

院级管理组织机构的运行证据

科室开展质控工作资料

科主任对职能部门反响的问题整改记录

配合医院开展工作记录;【评审工程】

2．医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。;*;【要求】

质管人员配备满足工作需要

对工作制度的熟悉程度

医疗质管和持续改进工作方案完善

—质量目标

—考核标准

—考核方法

—评价和催促改进内容;【评审工程】

3．开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。;*;【要求】

质量教育培训

—三年记录〔每年一次〕培训面100%

—开展质量和平安教育活动的记录

具有关键环节、重点部门和重要岗位

平安标准与措施

医务人员对平安标准和措施的了解度;【评审工程】

5．加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、标准，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。;*;【要求】

病历书写和管理制度完备

—病历书写制度、病历管理的制度

—病历归档和借阅制度、复印制度

特殊人群的岗前培训记录

归档病历时限〔三天归档率100%〕

无丧失病案

病案管理人员的技能;【评审工程】

严格执行保证医疗质量和医疗平安的12个核心制度;*;【要求】

十二个核心制度重在落实

疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、

交接班本的标准性记录

狠抓执行难度大的制度;【评审工程】

门诊诊疗流程标准、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。;*;【要求】

门诊诊疗流程合理

单个窗口排队等候人数应少于15人

普通门诊医师比例要达标

门诊病人突发意外紧急情况的预防

—突发意外事件处理预案

—抢救物品配备齐全

—医护人员对应急预案的掌握知晓度

有“三合理〞管理的措施;【评审工程】

急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

建立急诊、急救“绿色通道〞，急

诊效劳及时、平安、便捷、有效。;*;【要求】

轮转人员轮转时间不短于３月/轮

急诊工作单元主治医师以上负责

危重病人优先处置措施

首诊负责制

检查时间的管理

留观时间管理

急诊及观察病历的监控与管理

急救器材完备;【评审工程】

住院患者诊断明确，有适宜的诊疗方案，治疗平安、及时、有效、经济。

手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。

;加强围手术期管理

采取有效措施缩短患者平均住院日

为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。;*;*;*;【要求】

制定病房诊疗小组组长的任免规定及

管理考核方法

将及时处理住院病人、适宜治疗和检

查和合理用药作为管理内容

建立不良事件的管理体系;建立有手术科室手术分级及手术准入

管理制度

—相关管理制度和文件

—具体的管理实证

制定二线医师对急诊手术管理规定

围手术期管理的实证

—特别是围手术期抗菌药物的应用;术前平均住院日管理的资料

出院病人病情证明书或出院记录中

“出院医嘱〞书写内容管理:

—诊断名称(与其它医疗文书的一致性)

—扼要的住院诊治经过、治疗效果

—出院带药〔药名、剂量、用法、天数〕

—出院本卷须知及康复指导等。;本标准选用的指标主要来源于国家卫生管理部门的有关要求和规定，根据四川的具体情况，仅个别指标的判定值做了一定修订。;*;【要求】

应重视指标的达标程度

准备近三年的有关原始资料

能提供产生指标的依据资料

保证指标的真实性

;【评审工程】

三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术工程的比例符合规定要求，甲等医院局部工程能到达国内先进水平，乙等医院局部工程能到达省内先进水平。;二级医院整体技术水平应处于全市〔州〕领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术工程的比。;表：四川省综合医院评审临床科室技术标准〔1〕;表：四川省综合医院评审临床科室技术标准〔2〕;表：四川省综合医院评审临床科室技术标准〔3〕;表：四