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危重患者风险识别与预见性护理

没有危机感是最大的危机

通过以往经验知识，你认为什么会发生？通过观察评估患者，你认为为什么会发生？你认为哪些线索告诉你什么会发生?患者的哪些线索告诉你什么已经发生了？如果发生了，你充分准备了什么来应对？例：患者男性，60岁，外科全麻术后带气管插管回ICU监护治疗，留置术腔引流管1根，入室心率：85次/分，血压130/90mmHg，引流液为血性，量约10ml，两小时后观察患者心率上升至110次/分，血压90/60mmHg。

01相关概述02风险识别03预见性护理在危重患者中的应用04小结CONTENT明德/至善/精医/笃行汇报内容

01相关概述

什么是预见性护理？是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。预见性护理曾慧.预见性护理对ICU重症患者护理效果及对其并发症率影响评价[J].中外医疗,2021,40(02):137-139.

预见性护理一种新的护理理念，也就是在临床护理过程中增强预见性，对于一些潜在的护理问题及时发现和解决，避免风险的发生。从而更好地为患者做好生理、心理方面的照护，且不断提高护理人员的综合能力！全方位整体性以人为本

理念“先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒”防为上救次之戒为下

预见性护理的意义010203040506促使了安全护理行为的养成。采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生。为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度。使护理工作由被动变为主动。.调动了护士的积极性，体现其自身价值。.提高了护士独立思维与钻研的能力。123意义牛冬玲.新入职专科护士预见性护理思维培训在ICU中的应用效果.中国基层医药，2024，31(01):148-150.

预见性护理“三步曲”识别识别风险评估评估风险处理处理风险保证安全

02风险识别

早期风险识别的目的为抢救赢得时间能够预见病情变化为治疗护理提供科学依据及时发现病情变化

什么是危重患者？发病急病情重预后差

危重患者的特点病情危重，变化快病种复杂需要多器官功能支持各种侵入性操作多留置导管多平均年龄大，营养状况差，自身免疫力低下……

病情观察（一）直接观察法利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。

病情观察（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得的信息。借助仪器获得疾病的信息。

危重患者的早期风险识别-“生命八征”体温Ttemperature脉搏Ppulse呼吸Rrespiration血压BPbloodpressure正常值：36-37℃＞37℃发热＜35℃低体温。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一。温差减小：提示病情好转，外周循环改善。术后吸收热。中枢性高热。四种热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热。正常值：60-100次/分清晰有力，听诊心音，心率整齐、未闻及杂音。体温升高1℃：脉搏增加10次/min,儿童增加5次/分。异常脉脉搏短绌常见于房颤。奇脉常见心包积液和缩窄性心包炎。间歇脉提示病情加重。正常值：16-20次/分听诊：双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音。体温升高1℃：呼吸增加3-4次/分。＞24次/分：常见发热、甲亢、疼痛。＜12次/分：常见颅内压增高，药物中毒。吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困难。正常值：90-139/60-89mmHgMAP:＞70mmHg。右上肢较左上肢高10-20下肢较上肢高20-40。立位＞坐位＞卧位。注意舒张压持续＞95mmHg以上。或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低。

危重患者的早期风险识别-“生命八征”神志Cconsciousness瞳孔Aappleofone’seye尿量Uurine皮肤粘膜Sskinmembrane正常神志清楚，对答如流，GCS评分范围3-15分。轻度：13-14分中度：9-12分重度：3-8分＜8分为昏迷意识障碍分类嗜睡意识模糊昏睡昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）(谵妄)正常直径2-5mm,等大同圆，对光反设灵敏。缩小（＜2mm）:药物中毒。变大（＞5mm）双侧扩大：颅内压增高或濒死状态。散大固定：心跳停止。一大一小：脑疝。正常:1000-2000ml/24hPH:4.5-7.5。颜色：淡黄或深黄，清澈透明。多尿：＞2500ml/24h。少尿：＜400ml/24h。无尿：＜100ml/24h。尿量