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大学生实践教学基地建设项目

申报表

基地名称：

申报高校：（盖章）

依托单位：

所属行业：-基地负责人：

联系电话：通讯地址：

填报日期：

二o—四年三月

填写说明

1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议

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书》，作为申报支撑材料；

2.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。

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1.实践基地总体情况

校外实践基地

名称

基地依托单位

基地建立时间年接待实践学

基地建立时间

年接待实践学生人数

地址

基地所面向的

主要单位

协议签订是否签订正式

协议签订

时间

时间协议合作年限

法人代表联系人电话

法人代表

联系人电话

单位性质

基地依托单位基本情况联系人所在部

基地依托单位基本情况

主管单位

实践基地学校负责人情况

性别专业技术

性别

专业技术职务

民族

毕业院校

出生年月

单位、学历/

单

位、

位

职务邮编联系电话通讯地

职务

邮编

联系电话

基地负责

基地负责人情况

主要职责

主要经历

2.基地的工作状况

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3.基地的建设思路

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4.基地的组织管理体系

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5.基地实践条件建设及课程建设

6.实践指导教师队伍建设

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7.保障条件

8.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）

序号

序号项目经费测算依据金额（万

元）

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9.学校意见

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