第四章--外科休克病人的护理.ppt

工作情景与任务导入情景：出租车司机王先生，因避让行人撞上公路中央隔离墩致腹部受伤20分钟，述腹痛，120救护车接入院。入院时查体：T37℃，P110次/分，R24次/分，BP70/55mmHg，神志清楚，面色苍白、四肢冰冷。病人神情焦虑，烦躁，自述口渴。医嘱:平衡盐溶液500ml静脉滴入，立即工作任务：1.正确对休克病人进行护理评估2.及时作出正确的护理诊断/问题3.配合治疗，对休克病人进行扩容护理护理诊断气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。

护理措施一、补充血容量1、专人护理2、迅速建立静脉通路：关键性措施3、合理补液先晶后胶、先快后慢。★补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度适当补液减慢补液速度强心药、纠酸舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系4、记录24h出入量以供参考5、观察病情变化，随时调整输液量及速度护理措施二改善组织灌注：★休克体位方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。抗休克裤的应用二改善组织灌注血管活性药物的应用监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅

吸氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息四、调节体温

密观体温变化保暖：忌加温库存血的复温降温五、预防意外伤害

六、预防感染：严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染七、术后护理1、观察生命体征、引流情况、记录尿量2、预防切口感染3、减轻疼痛第二节感染性休克

(Septicshock)根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，对感染性休克进行分类，分为：1、冷休克：低动力型（低排高阻型）2、暖休克：高动力型（高排低阻型）护理评估（一）健康史感染性休克的诱发因素：1、老年或婴幼儿2、使用免疫抑制剂3、免疫系统的慢性疾病4、泌尿道或胃肠道手术5、严重的创伤及大面积烧伤冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克（多见）暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压30mmHg尿量25ml/h常见致病菌Gˉ杆菌冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷潮红温暖干燥CAP充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg30mmHg尿量25ml/h30ml/h常见致病菌Gˉ杆菌G+球菌护理诊断体液不足：与微血管扩张，血液淤滞有关心输出量减少：与体液不足、心功能不全有关。组织灌注量改变：与心、肺、肾血液供应减少有关。气体交换受损：与呼吸型态改变有关。体温过高：与细菌感染有关。护理措施1、补充血容量2、控制感染3、纠正酸中毒4、血管活性药物的应用5、皮质类固醇的应用练习题1、以下哪一项不是休克早期的临床表现A、精神兴奋B、面色苍白C、尿量减少D、血压下降E、脉压减小2、关于休克护理，下列哪项不妥A、平卧位B、常规吸氧C、给热水袋进行保温