社区居民健康档案的目的与内容讲解.ppt

社区居民健康档案的目的与内容社区居民健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生技术人员全面掌握居民健康状况的基本工具，是居民提供连续性、综合性、协调性的社区卫生服务的重要依据，同时还是社区护理教学、社区护理研究和司法工作的重要参考资料。一、健康档案的类型根据档案主体个人健康档案家庭健康档案社区健康档案根据记录材质纸质健康档案电子健康档案二、健康档案的内容个人健康档案主要针对社区卫生服务中心管辖范围内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、健康档案的内容个人健康档案以问题为导向的健康记录个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。以预防为导向的健康记录周期性健康检查记录表免疫接种记录表健康档案的内容个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录以“S-O-A-P”的形式对个人健康问题描述--S（subjectivedata）=个体的主观资料是由个体提供的主诉/症状/病史/家族史等。填写时尽量用个体的语言来描述，医护人员的主观看法不可加入其中。--O（objectivedata）=客观资料是医生诊疗过程中观察到的个体资料，包括体征/实验室检查/X线检查的资料以及个体的态度/行为等。--A（assessment）=评估是SOAP中最重要的部分，应包括诊断/鉴别诊断/与其他问题的关系/问题的轻重程度/预后等。--P（plan）=计划是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划/治疗计划/个体指导等。二、健康档案的内容家庭健康档案家庭基本资料家庭评估资料家庭主要健康问题目录及健康问题描述家庭成员健康记录社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况二、健康档案的内容