儿童腹痛的鉴别诊断.ppt

小儿腹痛的鉴别诊断

张文峰

内容

概述

腹痛是儿科常见的症状,其多为腹部诸多脏器疾病的共同表现。据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/5～2/5。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。

小儿腹痛特点

新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。小儿面部

表情与疼痛程度相关,表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。

幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。

学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴。

根据腹痛部位判断病因

中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱垂症。

右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。

左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。

右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾,阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。

左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。

根据腹痛部位判断病因

脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。

腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。

弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。

按腹痛性质判断病因

绞痛:多呈阵发性,为管状器官(如肠管、胆管、输尿管等)因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。

钝痛:多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致。

根据伴随症状

伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多系胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。

腹痛与发热的一般关系:先发热后腹痛多系内科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。

年龄特点

乳儿期常见有肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、肠旋转不良、先天性肠狭窄伴肠梗阻、粘连性肠梗阻(胎粪性腹膜炎)、肠重复畸形伴肠梗阻、原发性腹膜炎、急性阑尾炎等。幼儿期则以急性阑尾炎、肠套叠、内疝嵌顿、美克尔憩室炎、胆道穿孔、胆管扩张症、肠旋转不良、卵巢囊肿扭转等较为常见。

辅助检查

腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X线检查。其它实验

室检查项目依病情需要而定。婴幼儿抽血困难,在选择血检查项目时要尽力做到考虑周全,相对集中,依据明确,以减少抽血量及抽血次数。

腹立位片腹痛伴有呕吐、便秘,腹部检查有腹膜刺激征时,应拍摄腹立位片,观察肠管胀气、肠管张力,液面或气腹,以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。

腹部B超可用于诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等。对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助。

辅助检查

钡灌肠小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻

性质,钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全性机械性肠梗阻。

钡餐造影上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。

纤维胃镜、纤维肠镜对诊断胃肠疾病有帮助。

CT、MRI可作出腹部病变的定位、定性诊断。99锝同位素扫描对美克尔憩室、胃粘膜异位诊断有帮助。

直肠指诊

下列情况应常规进行直肠检查:

①新生儿呕吐:检查肛门口的位置、会阴部有无瘘口,以发现直肠肛门畸形。注意直肠内有无狭窄,拔出手指后有无自发性排气排便,以排除新生儿巨结肠。

②女孩腹痛:应腹部、直肠合诊检查,以发现卵巢肿瘤。

③肠梗阻。

④便血:观察血便的性质,初步判断出血的位置、触摸直肠有无息肉。

⑤肠套叠:常规进行肛检以发现血便。

腹腔穿刺

是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段。当考虑患儿存在腹膜炎时,应常规进行腹腔穿刺,根据穿刺液性质及常规化验,确定腹腔内病变。用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸。

穿刺液分析:

脓性———腹膜炎,

血性渗液或混浊渗液———绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎、出血性肠炎,

胆汁———胆汁性腹膜炎,

血液———腹腔内脏器破裂出血。

腹痛诊断步骤

引起小儿腹痛的常见疾病

急性阑尾炎

腹痛多从脐部周围开始，转移为固定性右下腹压痛。