眼科(医学高级)-案例分析题_4.docxVIP

PAGE

1-

眼科(医学高级)-案例分析题_4

一、病例概述

(1)患者张女士，女，45岁，主诉双眼视力下降伴视物模糊3个月余。患者3个月前无明显诱因出现双眼视力下降，起初未引起重视，但近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。患者自述无明显眼痛、眼红、流泪等症状，既往无眼部手术、外伤史，无眼部用药史。患者否认糖尿病、高血压、心脏病等全身性疾病史。

(2)患者平素视力良好，无色觉异常，无夜盲、畏光等眼部不适。患者既往有近视病史，戴眼镜矫正，近视度数左右眼分别为-3.00D和-2.50D。患者否认家族中眼病病史。

(3)患者工作性质为办公室文员，工作环境明亮，无特殊理化因素暴露。患者饮食习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。患者睡眠质量尚可，无熬夜、失眠等情况。近期患者因工作压力较大，出现轻度焦虑症状，但未接受相关治疗。

二、病史采集

(1)问：您是什么时候开始出现视力下降的？有没有什么特别的情况或者诱因？

患者：大约是三个月前，一开始是感觉看东西有些模糊，但不是很明显，后来就越来越严重了。

(2)问：您有没有感觉到眼睛疼痛、干涩、异物感或者其他不适？

患者：没有，我眼睛没有痛，也没有干涩或者异物感，就是看东西不清楚。

(3)问：您之前有没有戴眼镜？近视的度数是多少？有没有做过眼部手术或者治疗？

患者：有，我之前戴眼镜，左右眼分别是-3.00D和-2.50D。没有做过眼部手术，也没有接受过其他治疗。

三、体格检查

(1)患者张女士，45岁，女性，整体状态良好，神志清楚，对答切题。眼部检查：双眼视力分别为0.6和0.8，矫正视力为1.0。眼前节检查：双眼角膜透明，无云翳、溃疡等异常；结膜无充血、水肿；瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。泪液检查：泪液分泌量正常，无溢泪现象。

(2)眼底检查：使用间接检眼镜和裂隙灯显微镜进行检查。双眼视盘边界清晰，颜色正常，无出血、渗出等改变。黄斑区未见异常，视网膜血管走行正常，无血管阻塞、渗漏等改变。眼底荧光素眼底血管造影（FFA）检查：双眼视网膜血管充盈良好，无新生血管、无渗漏现象。

(3)全身检查：患者血压120/80mmHg，心率80次/分钟，呼吸频率18次/分钟，体温36.5℃。心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心脏听诊：心率规律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：肝、脾、肾无肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，言语流利，无偏瘫、感觉障碍等神经系统症状。

四、辅助检查与诊断

(1)患者张女士进行了详细的辅助检查，包括眼部B超检查，结果显示双眼玻璃体混浊，无视网膜脱离迹象。眼部CT扫描显示双眼眼底结构清晰，无占位性病变。此外，患者还进行了眼部荧光素眼底血管造影（FFA）检查，结果显示双眼视网膜血管充盈良好，无新生血管、无渗漏现象。

(2)血液检查方面，患者进行了血糖、血脂、肝功能、肾功能等检查，结果显示血糖、血脂正常，肝肾功能无异常。此外，患者还进行了血常规、尿常规等检查，结果显示无感染迹象。

(3)结合患者的病史、临床表现、眼部检查和辅助检查结果，诊断为双眼老年性黄斑变性。考虑到患者年龄、症状和眼底检查结果，建议患者进行激光光凝治疗，以防止病情进一步发展。同时，医生还向患者介绍了药物治疗、生活方式调整等治疗方案，并强调了定期复查的重要性。