常见症状的病史采集（诊断学课件）.pptx

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第一章问诊Inquiry

（病史采集Historytaking）

;1.知识目标

★掌握问诊的主要内容和方法

★熟悉问诊的重要性与注意事项

2.能力目标

具有独立进行问诊的能力

3.素质目标

培养学生关爱病人及人际沟通能力;一、问诊的重要性

二、问诊的内容

三、问诊的方法与技巧;调查;日常生活中出现不适（头痛、发热等）到医院就诊的经历？;问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.;;通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期

为下一步作体格检查或器械检查提供线索

它还是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机;

*50%的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索。

*30%的病例单纯通过体征可以得到诊断。

*通过化验（包括完备检查）得到诊断不足20%;一般项目

主诉

现病史

既往史

系统回顾

个人史（社会及职业史）

月经史

家族史;姓名民族职业

性别婚姻入院日期

年龄住址记录日期

籍贯/出生地工作单位病史陈述者及可靠程度

;为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，

也就是本次就诊最主要的原因

应反映病情轻重缓急、并能提供对疾病的诊断线索;注意：

（1）1-2句话扼要概括：活动后气促

年，加剧月

（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）

（3）时间应与现病史一致

（4）主诉不能使用诊断用语

如：糖尿病1年

心脏病2年

;发热、咽痛2天

主诉包括几个发生时间不同的症状，

按发生先后依次叙述，如：

活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周;是病史中的主体部分，最主要的部分。

它记述患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过;疾病的发生：日期、时间、缓急

病因及诱因

症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素

病情的发展与演变

伴随症状

诊治经过

病程中的一般情况;书写要求;患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳???量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。;昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。

主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天;主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患病以来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。;包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病

居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等

记录顺序一般按年月的先后排列;注意：

过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎

过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压

询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚;是避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。主要情况应分别记录在现病史或既往史中;社会经历

包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方

病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等

职业及工作条件

包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间

;习惯与嗜好

起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。吸烟约

年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均

ml/日，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等

冶游史

有无不洁性交史，有否