内科学慢性肾衰竭第八版.ppt

CKD/CRF的患病率

美国成人CKD患病率10.9%，CRF患病率7.6%。

我国CKD患病率8-10%。

慢性肾衰竭在人类死亡原因中占第五位至第九位。

CKD/CRF的病因

CRF病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病等）。

发达国家：糖尿病、高血压。

发展中国家：原发性肾小球肾炎。

CRF进展的危险因素

病程进展有快有慢，有可逆也有不可逆。

CRF渐进的危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。

CRF急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病（肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病）复发或加重；血容量不足；肾脏缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能不全等。

CRF进展的发生机制

肾单位高滤过：高灌注、高滤过→系膜增生、微动脉瘤形成、内皮损伤、炎细胞浸润、系膜细胞凋亡→小球硬化。

肾单位高代谢：高代谢→小管耗氧增加→氧自由基增多→补体激活→小管-间质损伤。

细胞表型转化、细胞因子-生长因子的作用、细胞凋亡增多、醛固酮增多。

尿毒症症状的发生机制

尿毒症患者体液内约有200多种物质高于正常，可能具有尿毒症毒性的物质约有30余种，分为低分子、中分子、大分子。

体液因子的缺乏，如促红素、骨化三醇。

营养素缺乏。

临床表现

不同阶段，不同表现。早期症状缺如或症状轻微且无特异性，中期以后症状渐重，可危及生命。

临床表现

水、电解质代谢紊乱（常见）

1、代酸：轻中度肾衰（GFR＞25ml/min或血肌酐＜350μmol/L）→肾小管酸中毒（阴离子间隙正常）；重度肾衰→尿毒症性酸中毒。严重酸中毒可表现为纳差、呕吐、乏力、深大呼吸。

临床表现

水、电解质代谢紊乱（常见）

2、水钠代谢紊乱：主要是水钠潴留，有时也可为低血容量、低钠血症。

3、钾代谢紊乱：GFR下降至20-25ml/min或更低后，排钾障碍，主要表现为高钾血症。

临床表现

水、电解质代谢紊乱（常见）

4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。

5、镁代谢紊乱。

临床表现

水、电解质代谢紊乱（常见）

4、钙磷代谢紊乱：表现为低钙高磷。

5、镁代谢紊乱。

临床表现

蛋白、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱

1、氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸缺乏。（负氮平衡、排泄障碍）

2、糖耐量减低、低血糖症。

3、甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白降低。

4、VitA升高，VitB6、叶酸缺乏。

临床表现

心血管系统表现

1、高血压、左室肥厚。

2、心衰（最常见死亡原因）。

3、尿毒症心肌病。

4、心包病变（血性积液）。

5、血管钙化和动脉粥样硬化。

临床表现

呼吸系统症状：主要为钠水潴留和酸中毒所致症状。另外，注意尿毒症肺水肿（蝶翼征）。

胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、口腔异味，消化道出血。

血液系统表现：贫血、出血。

临床表现

神经肌肉系统症状：由轻至重。透析失衡综合征，透析性痴呆。

内分泌功能紊乱：肾脏本身激素，其他激素水平异常。

骨骼病变：肾性骨营养不良，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症、骨质疏松症。

诊断和鉴别诊断

根据患者的病史、症状、体征、相关检查综合分析。

1、确认肾功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。

2、确定病程，急性还是慢性。

3、注意最突出的问题，比如

电解质紊乱、酸碱失衡等。

诊断和鉴别诊断

与肾前性氮质血症鉴别。

与急性肾衰鉴别。

注意慢性肾衰急性加重和慢性肾衰合并急性肾衰。

治疗

早中期CRF的防治对策与措施

提高对CRF的警觉，注意早诊断早治疗。对已有的肾脏病或可能导致受损害的疾患进行积极有效的治疗。

对早中期CRF进行积极治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展。①病因治疗；消除危险因素；③阻断恶化途径。

治疗

早中期CRF的防治对策与措施

1、及时、有效地控制血压

2、ACEI/ARB的作用

3、严格控制血糖

4、控制蛋白尿

5、饮食治疗

6、其他：纠正贫血、减

少毒素蓄积、调整血

脂、戒烟。

治疗

CRF的营养治疗

1、优质低蛋白饮食，必要时配合补充适量必需氨基酸和/或α-酮酸。

2、低磷饮食，必要时给予磷结合剂。

3、保证热量供给。

治疗

CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱

1、纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，重者静脉给药，但应注意心功能。

2、水钠紊乱的防治：主要是防治钠水潴留，低盐饮食，配合袢利尿剂，不宜用噻嗪类及潴钾利尿剂，必要时血液

净化治疗。低钠血症

少见。

治疗

CRF的药物治疗——纠正酸中毒和水电解质紊乱

3、高钾血症的防治：GFR＜25ml/min应限制钾盐摄入，同时纠正酸中毒，利用袢利尿剂，促进钾的排泄。高钾的处理：①纠正酸中毒②袢利尿剂③静脉输注葡萄糖、胰岛素溶液④口服降钾树脂⑤血液透析。

治疗

CRF的药物治疗——高血压的治疗

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